序論：寫(xiě)作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來(lái)了七篇健康醫(yī)療管理范文，愿它們成為您寫(xiě)作過(guò)程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

【關(guān)鍵詞】 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 健康管理 問(wèn)題 措施

一、健康管理定義及相關(guān)信息

健康管理于上世紀(jì)作為全新的學(xué)科和行業(yè)出現(xiàn)在美國(guó)。目前尚未有去那面系統(tǒng)的權(quán)威理論研究，對(duì)此也缺乏統(tǒng)一公認(rèn)的定義。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)是：健康管理是指對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面檢測(cè)、分析和評(píng)估，并且干預(yù)健康危險(xiǎn)因素、提供健康咨詢和指導(dǎo)的全過(guò)程。

1、健康管理的核心部分。其核心是對(duì)個(gè)體和群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制預(yù)防，落實(shí)三級(jí)預(yù)防，提高人們的健康意識(shí)，并且針對(duì)不良的生活方式，要及時(shí)的改正。健康管理在對(duì)于慢性生活方式疾病的預(yù)防、控制以及自然進(jìn)程的阻斷方面都具有良好的效果，并且使得醫(yī)療費(fèi)用顯著降低。

2、健康管理的優(yōu)勢(shì)。健康管理的對(duì)象是個(gè)體和群體，能夠?qū)υ撊后w提供針對(duì)性的科學(xué)健康信息，并且創(chuàng)造條件采取行動(dòng)，對(duì)于有限的資源進(jìn)行有效的利用，以求達(dá)到最大的健康效果，目的是通過(guò)對(duì)社會(huì)個(gè)體和群體的積極性的調(diào)動(dòng)，基于有效資源取得最大健康效果。

3、具體開(kāi)展健康管理的方式。當(dāng)前健康管理的第一步是開(kāi)展健康體檢，然后根據(jù)體檢中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行健康評(píng)估，然后開(kāi)展健康干預(yù)工作，最終實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)的目的。整體可以歸納為：掌握個(gè)人或群體的健康，對(duì)其的健康狀況進(jìn)行檢測(cè)和信息收集；然后借助健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及健康評(píng)價(jià)對(duì)個(gè)體或群體健康進(jìn)行關(guān)心和評(píng)價(jià)；最后通過(guò)健康危險(xiǎn)干預(yù)以及健康促進(jìn)對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行改善和促進(jìn)。

4、信息化下的健康管理。依賴現(xiàn)代信息科學(xué)技術(shù)，才能夠開(kāi)展健康管理，借助計(jì)算機(jī)收集、存儲(chǔ)、分析以及應(yīng)用健康信息數(shù)據(jù)，開(kāi)展健康動(dòng)態(tài)管理工作，可以使得醫(yī)生的工作效率以及健康管理的準(zhǔn)確性都得到顯著地提高，而且還借助科學(xué)的數(shù)據(jù)資源幫助健康管理手段進(jìn)行改進(jìn)，形成了開(kāi)展規(guī)模化健康管理工作的基礎(chǔ)。

健康管理可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力源自于健康管理信息化，就是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建個(gè)性化且完善的服務(wù)程序，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，可以全面檢測(cè)患者健康狀況，并且對(duì)其檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)估以及干預(yù)，通過(guò)適當(dāng)?shù)慕】倒芾矸桨福_保患者能夠盡早的接受健康指導(dǎo)和健康治療。信息化的健康管理，其能夠?qū)崿F(xiàn)結(jié)合電子健康檔案以及電子病歷的健康管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用；提高健康信息采集的西悉尼化程度，加強(qiáng)信息傳輸對(duì)于物聯(lián)網(wǎng)等信息化技術(shù)的應(yīng)用等。

二、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療定義及相關(guān)信息

1、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的定義。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，是指基于互聯(lián)網(wǎng)所開(kāi)展的健康咨詢、疾病評(píng)估以及電子處方等醫(yī)療健康服務(wù)的新興產(chǎn)業(yè)。

2、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的背景。1.因?yàn)橐苿?dòng)互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，大幅改變了傳統(tǒng)的健康醫(yī)療模式，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)賑災(zāi)逐漸與醫(yī)療保健相結(jié)合，借助互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字化信息平臺(tái)以及智能手機(jī)客戶端，都可以進(jìn)行看病問(wèn)診、住院檢查以及日常性的健康管理和監(jiān)測(cè)。2.當(dāng)前我國(guó)人口老齡比例逐漸提高，所以在醫(yī)療方面的需求越來(lái)越高，并且因?yàn)榄h(huán)境污染，導(dǎo)致很多人都開(kāi)始患慢性病，但是當(dāng)前的醫(yī)療健康條件有限，而且社會(huì)顯著地存在醫(yī)療資源分布不均的情況，所以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)運(yùn)而生。3.因?yàn)槲覈?guó)在持續(xù)的開(kāi)展醫(yī)療政策改革，所以智能醫(yī)療以及健康管理都被國(guó)家衛(wèi)生部納入重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象：于2003年《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)管理辦法》，以求對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)活動(dòng)加強(qiáng)管理，確保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)健康有序發(fā)展；于2009年《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法》對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)活動(dòng)進(jìn)行規(guī)范，確保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息科學(xué)準(zhǔn)確，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)健康和有序的發(fā)展。

三、我國(guó)目前在健康管理以及互聯(lián)網(wǎng)t療未來(lái)發(fā)展及當(dāng)前問(wèn)題

1、健康管理在我國(guó)還處于發(fā)展的初期。1.我國(guó)在健康管理方面尚未形成完善的學(xué)科理論體系以及相關(guān)的技術(shù)方法，健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)模式還不夠完善。當(dāng)前國(guó)有有三類健康管理機(jī)構(gòu)，但是絕大部分都還是偏重于對(duì)疾病危險(xiǎn)因素的控制，尚未能夠達(dá)到真正意義上的健康管理目標(biāo)。2.當(dāng)前我國(guó)所提供的健康管理服務(wù)工作較為單一，基本都是生搬硬套發(fā)達(dá)國(guó)家健康管理經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ剑瑢?dǎo)致該行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)無(wú)序，但是沒(méi)有建設(shè)有中國(guó)特色健康管理創(chuàng)新服務(wù)系統(tǒng)以及運(yùn)營(yíng)模式。

2、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在我國(guó)依然處于發(fā)展的初期階段。因?yàn)榛ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)以及醫(yī)療改革的共同推動(dòng)，所以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療廣泛出現(xiàn)，并且有大量資本投入，因?yàn)獒t(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈、政策以及技術(shù)等多種阻礙因素的存在，所以目前我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療依然處于發(fā)展初級(jí)階段，并且在短期內(nèi)無(wú)法規(guī)模化，所以我們需要清楚認(rèn)識(shí)到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療當(dāng)前的發(fā)展方向，規(guī)避發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。

總結(jié)：健康管理服務(wù)在我國(guó)剛剛開(kāi)始，其潛力無(wú)限，未來(lái)將會(huì)降低我國(guó)重大疾病發(fā)生率，大幅降低醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)銷，將會(huì)深入推動(dòng)我國(guó)人民的健康水平以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

篇(2)

關(guān)鍵詞：口腔遠(yuǎn)程醫(yī)療；物聯(lián)網(wǎng)；臨床路徑

中圖分類號(hào)：R714.51 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

1引言

隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的不斷老齡化，疾病的預(yù)防和控制也逐步轉(zhuǎn)變到以慢病和預(yù)防為主的醫(yī)學(xué)模式，要求新一代數(shù)字健康工程技術(shù)向家庭個(gè)人和基層社區(qū)參與的方向發(fā)展，建立以全程健康管理為目標(biāo)的醫(yī)療健康服務(wù)平臺(tái)日益受到關(guān)注。物聯(lián)網(wǎng)和云計(jì)算在近年的快速發(fā)展和成熟為推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的深度和廣度提供了解決方案。醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)通過(guò)泛在感知設(shè)備的互聯(lián)互通，支持醫(yī)療健康信息自動(dòng)化采集、智能化傳輸、全局化決策分析和全流程輔助，從而提高醫(yī)療服務(wù)能力與效率、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與模式，實(shí)現(xiàn)面向全程健康管理的智慧醫(yī)療。目前，我國(guó)醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)正在快速發(fā)展，而在口腔醫(yī)療方面的應(yīng)用還相對(duì)緩慢。

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為， 影響人類健康的三大疾病為心血管病、腫瘤和口腔疾病， 其中口腔發(fā)病率高達(dá)79%。口腔疾病多屬慢性病，早期因缺乏自覺(jué)癥狀很難發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)癥狀， 如疼痛、腫脹等， 往往病情較重。越來(lái)越多的研究證實(shí)， 口腔疾病與心內(nèi)膜炎、細(xì)菌感染、腎炎、關(guān)節(jié)炎以及中風(fēng)等多種疾病有關(guān)，直接影響著生命質(zhì)量。因此，定期進(jìn)行口腔檢查，對(duì)預(yù)防疾病的發(fā)生或控制病情的惡化有著重要的作用。

我國(guó)幅員遼闊，人口眾多，口腔醫(yī)療資源嚴(yán)重缺乏，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足基層民眾口腔醫(yī)療的需求，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)有80%以上的口腔患者無(wú)法得到及時(shí)治療。同時(shí)，我國(guó)口腔衛(wèi)生目前還未形成一套行之有效的口腔疾病防治體系。為了盡快讓基層民眾享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，利用物聯(lián)網(wǎng)具有的全面感知、可靠傳遞、智能處理等優(yōu)勢(shì)，建設(shè)遠(yuǎn)程口腔醫(yī)療系統(tǒng)，來(lái)提升我國(guó)口腔疾病整體的診療水平，并通過(guò)健康的監(jiān)測(cè)、辨識(shí)與調(diào)控，推動(dòng)口腔醫(yī)療模式從以疾病診療為主向以預(yù)防與保健為主轉(zhuǎn)變，創(chuàng)建新型的健康服務(wù)管理模式。

2 系統(tǒng)總體架構(gòu)

口腔遠(yuǎn)程醫(yī)療與健康管理系統(tǒng)利用無(wú)線射頻識(shí)別（RFID）、傳感器、定位器和條形碼等手段隨時(shí)隨地對(duì)口腔相關(guān)信息全面采集和獲取；通過(guò)信息網(wǎng)絡(luò)，對(duì)接收到的信息進(jìn)行實(shí)時(shí)可靠傳送，以進(jìn)行各種有效的匯聚和融合；最后利用各種智能計(jì)算技術(shù)，對(duì)隨時(shí)接收到的海量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，把合適的信息、提醒或建議實(shí)時(shí)推送給有需要的醫(yī)生，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)和確診醫(yī)院感染案例，并采取有效措施。系統(tǒng)總體架構(gòu)由多層組成，由底至上分別為物聯(lián)網(wǎng)感知層、網(wǎng)絡(luò)層、云平臺(tái)層、應(yīng)用層和訪問(wèn)層，見(jiàn)圖1。

物聯(lián)網(wǎng)感知層由RFID標(biāo)簽和醫(yī)療健康傳感器組成，分別部署在家庭、社區(qū)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)不同對(duì)象進(jìn)行識(shí)別、定位、狀態(tài)感知與采集。在網(wǎng)絡(luò)層，通過(guò)有線網(wǎng)、移動(dòng)通信網(wǎng)和無(wú)線網(wǎng)的異構(gòu)互聯(lián)，連接醫(yī)院、社區(qū)和家庭，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康信息的智能化傳輸。突破醫(yī)療環(huán)境的干擾抑制技術(shù)，構(gòu)建面向數(shù)字醫(yī)院的醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)。云平臺(tái)作為醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)的支撐平臺(tái)，管理醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)，為口腔醫(yī)療應(yīng)用服務(wù)提供支撐運(yùn)行環(huán)境。同時(shí)，針對(duì)醫(yī)療健康領(lǐng)域的應(yīng)用需求，在各層面提供必要的安全隱私保障。

3 口腔醫(yī)療臨床路徑

臨床路徑是一種包含了循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理、成本控制、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等理論的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療模式。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)臨床路徑的研究與應(yīng)用基本處于成熟階段，選入臨床路徑的病種已經(jīng)不再局限于外科手術(shù)病種和常見(jiàn)病，而逐漸向口腔醫(yī)療和健康管理擴(kuò)展。見(jiàn)圖2，在臨床路徑管理中引入物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，有助于構(gòu)建一個(gè)口腔實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警反饋有機(jī)結(jié)合的臨床路徑管理模式。

基于覆蓋家庭、社區(qū)、公共衛(wèi)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者口腔實(shí)時(shí)監(jiān)控技術(shù)，實(shí)現(xiàn)物聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的患者口腔數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集和預(yù)警反饋。綜合運(yùn)用醫(yī)用多傳感器融合技術(shù)、醫(yī)學(xué)信息處理技術(shù)、模式識(shí)別技術(shù)、分布式計(jì)算技術(shù)等，實(shí)現(xiàn)對(duì)多模醫(yī)學(xué)信息自動(dòng)分析綜合，支持患者診療的智能輔助決策。

支持面向臨床路徑的醫(yī)療信息數(shù)字化采集、處理、存儲(chǔ)、傳輸和共享等，管理基于移動(dòng)醫(yī)護(hù)終端的醫(yī)囑流程和護(hù)理流程，滿足復(fù)雜醫(yī)療事件的實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析，實(shí)現(xiàn)與電子病歷系統(tǒng)的深度整合。挖掘和分析口腔患者診療過(guò)程中的關(guān)鍵行為，發(fā)現(xiàn)符合實(shí)際診療過(guò)程的臨床路徑。分析臨床路徑與實(shí)際診療過(guò)程的差異性，驗(yàn)證臨床路徑的適用度并提供優(yōu)化建議，分析路徑變異與患者口腔疾病和癥狀關(guān)聯(lián)性，為臨床路徑的分支擴(kuò)展提供優(yōu)化建議。

4關(guān)鍵技術(shù)與創(chuàng)新點(diǎn)

①形成適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的口腔醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)解決方案。研究異構(gòu)網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)的醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)架構(gòu)，以及口腔醫(yī)療儀器設(shè)備和器械共存環(huán)境下干擾抑制技術(shù)。②針對(duì)人網(wǎng)共生環(huán)境的口腔健康狀態(tài)感知。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和辨識(shí)口腔健康狀態(tài)對(duì)于健康調(diào)控和疾病預(yù)防尤其重要，因而需要感知的信息除了醫(yī)、藥等資源標(biāo)識(shí)信息以及傳統(tǒng)的疾病診療信息外，還要在無(wú)干擾的前提下安全、可靠、低負(fù)荷地感知口腔健康狀態(tài)。③海量醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)信息的集成、管理及分析技術(shù)。包括面向海量異構(gòu)醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)信息的語(yǔ)義集成技術(shù)、海量醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)的信息的分層建模技術(shù)以及多維度（時(shí)空性）海量醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)分析處理技術(shù)。④面向全程健康管理的新型口腔醫(yī)療健康服務(wù)模式。充分發(fā)揮醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)在全面感知、可靠傳遞、智能處理上的優(yōu)勢(shì)，基于健康監(jiān)測(cè)、辨識(shí)與調(diào)控，面向健康調(diào)控、疾病預(yù)防、治療和康復(fù)的全程健康管理，創(chuàng)建全新的口腔醫(yī)療健康服務(wù)模式。

5結(jié)論

醫(yī)療關(guān)乎民生和社會(huì)發(fā)展。通過(guò)構(gòu)建口腔醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)，充分發(fā)揮其在全面感知、廣泛互聯(lián)和智能處理方面的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、藥等資源標(biāo)識(shí)與健康狀態(tài)感知，并將信息實(shí)時(shí)采集、傳輸、匯集、存儲(chǔ)、分析與利用，為口腔健康調(diào)控、疾病預(yù)防、治療和康復(fù)的全程健康管理提供智能化支持，從而有效提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，建立覆蓋家庭健康、社區(qū)保健、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及公共衛(wèi)生的口腔醫(yī)療健康服務(wù)體系，全面實(shí)現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)療，為實(shí)現(xiàn)"人人享有基本醫(yī)療服務(wù)"的戰(zhàn)略目標(biāo)提供支撐。

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篇(3)

關(guān)鍵詞：健康管理中醫(yī)“治未病”醫(yī)保支付

一、健康管理的內(nèi)涵及意義

健康管理是一種新的疾病干預(yù)模式，從疾病治療向事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)的全過(guò)程管理轉(zhuǎn)變，采用多種形式的激勵(lì)手段，鼓勵(lì)醫(yī)患雙方主動(dòng)采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。據(jù)估算，每投入1元用于健康管理，就可以節(jié)省約45元的醫(yī)療費(fèi)用支出。這說(shuō)明在健康管理方面投資可以起到良好的節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的效果。同時(shí)，如果能夠在基層對(duì)慢性病進(jìn)行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫(yī)院從而產(chǎn)生額外的檢查及藥品費(fèi)用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現(xiàn)后，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生了重大影響，國(guó)外許多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都投入一定數(shù)量的資金用于健康管理，并使之成為醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分。

雖然我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立較晚，但從醫(yī)保基金中劃撥一定比例的經(jīng)費(fèi)用于健康管理，是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索的方向。我國(guó)多地也已開(kāi)展對(duì)醫(yī)保介入健康管理的探索：2006年，鎮(zhèn)江市對(duì)參保人員實(shí)行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)始關(guān)注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級(jí)體檢、健康教育、醫(yī)藥費(fèi)等納入醫(yī)保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫(yī)保支付范圍；2011年，太倉(cāng)市醫(yī)保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險(xiǎn)；2015年，天津市將符合規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。以上探索為我國(guó)醫(yī)保介入健康管理積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不過(guò)我國(guó)醫(yī)保介入健康管理的制度建設(shè)仍然任重道遠(yuǎn)。

二、將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付的必要性

（一）順應(yīng)國(guó)家政策的引導(dǎo)

我國(guó)政府高度重視健康管理的作用，出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)政策。《國(guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅(jiān)持預(yù)防為主、促進(jìn)健康和防治疾病結(jié)合”。2013年，《務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》提出“為參保人提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)等服務(wù)，并在此基礎(chǔ)上探索健康管理組織等新型組織形式。”2014年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》明確提出：“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開(kāi)發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失”。健康管理服務(wù)的發(fā)展離不開(kāi)相關(guān)政策的支持，而醫(yī)療保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療與健康服務(wù)資金供給的政策安排，相應(yīng)的支付政策能很大程度上促進(jìn)健康管理服務(wù)體系的構(gòu)建和發(fā)展。

（二）符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求

自1998年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)改革是我國(guó)醫(yī)療改革成效最為顯著的領(lǐng)域之一。在我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立、醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的背景下，創(chuàng)新完善醫(yī)保管理制度成為下一階段醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要任務(wù)。現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以支付疾病住院治療為主，如果醫(yī)保基金支持健康管理服務(wù)，既可以盤(pán)活基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和發(fā)展歷史中可以看出，為了適應(yīng)不斷發(fā)展變化的環(huán)境，從單一的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展到預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護(hù)理等全方位的健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的必然趨勢(shì)。因此將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求，可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的變革。

（三）滿足群眾現(xiàn)實(shí)的需求

積極對(duì)“未病”者提供健康管理服務(wù)，可以提高人民群眾的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)是群眾的現(xiàn)實(shí)需求。在對(duì)南京市某社區(qū)600名老年人的調(diào)查中，561名擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人中有539人希望醫(yī)保支付健康管理服務(wù)。在對(duì)上海市403名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中，認(rèn)為相關(guān)健康管理服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)該納入醫(yī)保的占50 2%。上海市閘北區(qū)是2011年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的高血壓患者中醫(yī)健康管理試點(diǎn)地區(qū)，閘北區(qū)在高血壓患者人群中實(shí)施中醫(yī)健康管理并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但也發(fā)現(xiàn)尚未與醫(yī)保制度銜接不利于高血壓中醫(yī)健康管理工作的開(kāi)展及推廣。因此，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付是急切的現(xiàn)實(shí)需求。

三、中醫(yī)“治未病”的健康管理價(jià)值

在我國(guó)，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國(guó)中醫(yī)學(xué)思想寶庫(kù)的瑰寶，也是健康管理的具體實(shí)踐。兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”唐代醫(yī)藥學(xué)家孫思邈在黃帝內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上提出：“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。同時(shí)，中醫(yī)“治未病”根據(jù)五臟調(diào)節(jié)、四時(shí)養(yǎng)生、體質(zhì)調(diào)理的中醫(yī)理論和藥物與非藥物療法的臨床實(shí)踐，在提高健康水平、避免疾病發(fā)生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。

加快構(gòu)建中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫(yī)“治未病”強(qiáng)調(diào)“未病先防、既病防變、瘥病防復(fù)”，這與現(xiàn)代健康管理“事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)”的做法完全一致。時(shí)至今日，國(guó)外仍然在對(duì)健康管理的技術(shù)進(jìn)行探索，而我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中早已有成熟的理論和方法，無(wú)論在理論還是技術(shù)層面都是對(duì)健康管理學(xué)科的重要貢獻(xiàn)。然而在制度層面，我國(guó)的健康管理與國(guó)外還有較大差距。因此在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康管理進(jìn)行探索的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)重視中醫(yī)“治未病”這一寶貴財(cái)富，發(fā)揮理論和技術(shù)層面的優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建具有中國(guó)特色的健康管理制度。

四、健康管理服務(wù)的醫(yī)保支付政策思考

（一）醫(yī)保支付應(yīng)從社區(qū)健康管理服務(wù)起步

將中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付體系，應(yīng)當(dāng)從社區(qū)起步。這是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著健康管理的職能，是中醫(yī)“治未病”的第一線。近年來(lái)，為了加強(qiáng)基層衛(wèi)生力量，我國(guó)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)投入了大量資金，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)擁有了一定的醫(yī)療條件和能力開(kāi)展健康管理，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也負(fù)責(zé)居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的內(nèi)容，方便開(kāi)展中醫(yī)“治未病”服務(wù)。最關(guān)鍵的是，社區(qū)就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫(yī)療費(fèi)用支出，便于醫(yī)保介入。因此應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)“治未病”項(xiàng)目列入社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的范圍，并且由醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障，以便讓社區(qū)居民享受中醫(yī)“治未病”服務(wù)，同時(shí)又達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

（二）利用個(gè)人賬戶支持健康管理服務(wù)

一直以來(lái)，我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶使用情況的監(jiān)管是一個(gè)比較大的問(wèn)題，部分參保人員個(gè)人賬戶資金積累較多，存在與定點(diǎn)零售藥店合謀違規(guī)使用個(gè)人賬戶的資金“購(gòu)買”生活用品等情況，既造成了醫(yī)保資金的流失，還無(wú)助于參保人員健康水平的提高。將中醫(yī)“治未病”納入個(gè)人賬戶支付范圍，可以使被動(dòng)管理變?yōu)橹鲃?dòng)引導(dǎo)，引導(dǎo)參保人員將個(gè)人賬戶用于中醫(yī)“治未病”服務(wù)，從而使參保者對(duì)自身健康負(fù)責(zé)，加強(qiáng)對(duì)疾病的預(yù)防從而能夠最終起到節(jié)約醫(yī)保基金的作用。同時(shí)也方便患者在康復(fù)階段通過(guò)個(gè)人賬戶繼續(xù)使用中醫(yī)“治未病”服務(wù)，避免病情出現(xiàn)急劇惡化，同樣也有利于患者和醫(yī)保基金。

（三）采用參考價(jià)格法制定個(gè)人賬戶支付標(biāo)準(zhǔn)

在目前我國(guó)的醫(yī)保管理制度中，為一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目制定支付標(biāo)準(zhǔn)之前，先要制定這個(gè)項(xiàng)目的價(jià)格。而對(duì)于中醫(yī)“治未病”這種健康管理服務(wù)而言，其價(jià)格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國(guó)的參考價(jià)格體系。參考價(jià)格體系原本含義是指在藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價(jià)或平均價(jià)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，確定該價(jià)格作為該類藥品的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，如果患者所選用的藥品價(jià)格超出了這個(gè)參考價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)，其差額將由患者支付。通過(guò)綜合中醫(yī)“治未病”健康管理項(xiàng)目的收益、醫(yī)保基金的承受能力、醫(yī)保政策的導(dǎo)向等因素為中醫(yī)“治未病”目制定相應(yīng)的參考價(jià)格，作為支付標(biāo)準(zhǔn)。參考價(jià)格體系既能夠支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”的服務(wù)，又能控制支付成本，同時(shí)把中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)價(jià)格的形成交還給市場(chǎng)，而醫(yī)保又可以發(fā)揮重要的導(dǎo)向作用。

（四）將按人頭預(yù)付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式

美國(guó)健康管理模式成功的基礎(chǔ)在于按人頭預(yù)付的補(bǔ)償模式，這是因?yàn)榘慈祟^預(yù)付方式的激勵(lì)機(jī)制與醫(yī)療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預(yù)付方式可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病預(yù)防行為，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用中醫(yī)“治未病”等適宜、高效、廉價(jià)的健康管理服務(wù)項(xiàng)目，無(wú)病時(shí)主動(dòng)預(yù)防、小病時(shí)積極診治、治愈后跟進(jìn)康復(fù)，能夠降低醫(yī)療費(fèi)用支出。另一方面，在按人頭預(yù)付的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得的醫(yī)保資金與在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的參保人員數(shù)量掛鉤。為了吸引居民在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)積極采取措施，通過(guò)提高中醫(yī)“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實(shí)現(xiàn)健康管理的目標(biāo)。因此醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)當(dāng)采用按人頭預(yù)付的方式，促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)重視提供中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)，并且運(yùn)用各種手段來(lái)監(jiān)管服務(wù)提供者的行為，確保服務(wù)的質(zhì)量。

（五）充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新作用

健康管理原本是美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了控制成本，增加利潤(rùn)而主動(dòng)采用的方法，這客觀上開(kāi)啟了醫(yī)療保險(xiǎn)的新模式。相對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)除了控制成本以外，還有增加利潤(rùn)的要求，在這雙重動(dòng)力之下，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司會(huì)積極采取健康管理措施，對(duì)中醫(yī)“治未病”服務(wù)敢于積極嘗試，圍繞中醫(yī)“治未病”健康管理項(xiàng)目開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)精算制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度。而且，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理往往受到法定規(guī)則的約束，而商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)則較為靈活。因此可以借助商業(yè)健康保險(xiǎn)公司對(duì)利潤(rùn)的追求，鼓勵(lì)并支持商業(yè)健康保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)包含中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)也支持商業(yè)保險(xiǎn)公司整合市場(chǎng)資源，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作或者直接開(kāi)辦中醫(yī)“治未病”服務(wù)機(jī)構(gòu)，提高健康管理服務(wù)的效率和水平，從而能夠形成新的模式。

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篇(4)

保險(xiǎn)業(yè)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)具有天然互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)

保險(xiǎn)業(yè)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以實(shí)現(xiàn)多方互利共贏。一方面，保險(xiǎn)業(yè)可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展提供資金，改進(jìn)服務(wù)條件和技術(shù)水平，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。同時(shí)，保險(xiǎn)公司也可以通過(guò)定點(diǎn)就醫(yī)等措施，將保險(xiǎn)客戶介紹給合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響力。另一方面，保險(xiǎn)公司可借助醫(yī)療機(jī)構(gòu)搭建健康保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，向客戶提供就醫(yī)、體檢、健康教育和預(yù)防保健等一系列的健康服務(wù)，滿足客戶多層次的健康保障需求。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還可以通過(guò)與醫(yī)院共享客戶信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)，開(kāi)發(fā)有針對(duì)性的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，有效規(guī)避客戶的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇現(xiàn)象，降低健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。此外，保險(xiǎn)公司還可以分享醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)收益。

世界各國(guó)保險(xiǎn)公司，尤其是以經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)為主的保險(xiǎn)公司普遍投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“醫(yī)”、“保”雙方形成密切的合作關(guān)系。美國(guó)最大的健康管理公司聯(lián)合健健康集團(tuán)旗下既有健康保險(xiǎn)公司，也有醫(yī)院和護(hù)理服務(wù)公司，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間存在著股權(quán)、協(xié)議等多層次的合作關(guān)系。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)全民健保改革后，私立醫(yī)院迅速發(fā)展，公立醫(yī)院數(shù)量不斷減少，目前公立醫(yī)院數(shù)量?jī)H占醫(yī)院總數(shù)的16%，多種投資主體設(shè)立的私立醫(yī)院數(shù)量占比為84%，其中保險(xiǎn)公司投資和參股的醫(yī)院占相當(dāng)大比例。

從“小政府、大社會(huì)”的政府改革方向和“政事分開(kāi)、管辦分離”的公立醫(yī)院改革要求來(lái)看，二者都鼓勵(lì)包括保險(xiǎn)資金在內(nèi)的社會(huì)資本投資、參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一是可以建立多渠道、長(zhǎng)期可持續(xù)的衛(wèi)生投融資機(jī)制，緩解長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)衛(wèi)生資源投入不足的矛盾，滿足衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展需求，滿足人民群眾多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求；二是可以建立權(quán)責(zé)明晰、效益約束型的衛(wèi)生投資機(jī)制，減少對(duì)政府投資的依賴，減輕財(cái)政壓力，減少政府投資效益低下、浪費(fèi)嚴(yán)重的問(wèn)題；三是可以形成合理的多元辦醫(yī)結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)療服務(wù)體系，形成醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率；四是有助于轉(zhuǎn)變政府職能，實(shí)現(xiàn)政府職能歸位，需要交給市場(chǎng)做的交給市場(chǎng)做，政府集中精力做好衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、市場(chǎng)準(zhǔn)入、業(yè)務(wù)監(jiān)管和公共服務(wù)等工作。此外，社會(huì)資本也可以分享衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成果。

有效的健康管理和健康干預(yù)

可以降低醫(yī)療費(fèi)用

近年來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家在衛(wèi)生保障領(lǐng)域普遍引入管理式醫(yī)療，推行健康管理，加強(qiáng)健康干預(yù)，這對(duì)于提升公民健康水平、減少疾病發(fā)生、控制醫(yī)療費(fèi)用上漲起到了重要作用。管理式醫(yī)療的核心是醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)者（保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）參與對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)過(guò)程的監(jiān)督，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享利益、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，共同控制不當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用支出。管理式醫(yī)療重塑了醫(yī)院的盈利模式，從過(guò)去通過(guò)擴(kuò)大醫(yī)療費(fèi)用提升收入，轉(zhuǎn)為降低醫(yī)療費(fèi)用提升收入。

本世紀(jì)以來(lái)，美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)完成了由傳統(tǒng)的費(fèi)用報(bào)銷型到管理式醫(yī)療的轉(zhuǎn)型，目前傳統(tǒng)費(fèi)用報(bào)銷型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)占比不到2%，管理式醫(yī)療產(chǎn)品市場(chǎng)占比在90%以上。管理式醫(yī)療將健康管理和健康維護(hù)納

入健康保險(xiǎn)服務(wù)，加強(qiáng)了“醫(yī)保”合作和對(duì)醫(yī)療行為的管控，有效促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理使用，減緩醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的趨勢(shì)。

2008～2012年，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出基本穩(wěn)定在2.5萬(wàn)億～2.6萬(wàn)億美元，沒(méi)有出現(xiàn)大幅度增長(zhǎng)。

推動(dòng)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，盤(pán)活巨額存量資金

健康服務(wù)業(yè)具有較高的成長(zhǎng)性和反經(jīng)濟(jì)周期特點(diǎn)，能吸收大量社會(huì)就業(yè)。許多國(guó)家把健康服務(wù)業(yè)作為“戰(zhàn)略產(chǎn)業(yè)”和“支柱產(chǎn)業(yè)”給予重點(diǎn)支持。目前，健康及相關(guān)產(chǎn)業(yè)股票的市值約占全球證券市場(chǎng)總市值的13%左右，具有舉足輕重的地位。在美國(guó)，健康服務(wù)業(yè)是第一大產(chǎn)業(yè)，涵蓋健康保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)和生物制藥等領(lǐng)域，占GDP比重超過(guò)17.5%，其產(chǎn)值和就業(yè)人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)汽車、軍工、計(jì)算機(jī)信息等產(chǎn)業(yè)。加拿大、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家健康服務(wù)業(yè)占GDP比重也超過(guò)10%，成為推動(dòng)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨大動(dòng)力。

篇(5)

我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自開(kāi)辦以來(lái)發(fā)展迅速，目前各壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司普遍都在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)首家專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)開(kāi)業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種已經(jīng)超過(guò)300個(gè)，商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋面廣，社會(huì)影響明顯增大。當(dāng)前我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主要特征有：

(一)健康險(xiǎn)的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同步

在醫(yī)療改革進(jìn)行之后，作為社會(huì)醫(yī)療體系的一個(gè)重要組成部分，健康保險(xiǎn)的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個(gè)性化，滿足了醫(yī)療市場(chǎng)的需求，得到長(zhǎng)足的發(fā)展。

(二)盡管我國(guó)健康險(xiǎn)起步晚，但發(fā)展迅速，利潤(rùn)空間較大

2005年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為3123019.4萬(wàn)元(見(jiàn)圖1)，自1999年以來(lái)在短短的6年內(nèi)增長(zhǎng)了8.5倍，年均增長(zhǎng)率為23.5%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。而賠付和保費(fèi)收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說(shuō)明商業(yè)健康保險(xiǎn)還是有很大的利潤(rùn)空間，各大保險(xiǎn)公司近年來(lái)爭(zhēng)先恐后地發(fā)展健康險(xiǎn)也充分證明了這一點(diǎn)。

(三)由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險(xiǎn)在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢(shì)

以2006年1-5月的健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入來(lái)看，最高的三個(gè)地區(qū)分別為北京180087.96萬(wàn)元，江蘇131890.48萬(wàn)元，上海126619.46萬(wàn)元，而最低的三個(gè)地區(qū)分別為0萬(wàn)元，青海1906.12萬(wàn)元，海南3323.12萬(wàn)元，差距巨大，當(dāng)然這和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費(fèi)而言，東部發(fā)達(dá)地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見(jiàn)圖2)。北京的平均保費(fèi)是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。

(四)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋范圍較窄，在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)沒(méi)有相應(yīng)的地位，各項(xiàng)指標(biāo)同發(fā)達(dá)國(guó)家甚至世界平均水平相比差距很大

盡管目前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展速度很快，但和其他險(xiǎn)種相比所占比例仍然很低，其保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達(dá)國(guó)家這一比例一般都在20%以上。從保險(xiǎn)深度來(lái)看，2005年我國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值為182321億元，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占GDP的0.17%，其他國(guó)家和地區(qū)的該項(xiàng)指標(biāo)要比我國(guó)高出許多。從保險(xiǎn)密度上來(lái)看，2005年我國(guó)健康險(xiǎn)的人均保費(fèi)僅約23元，無(wú)論是從深度還是密度來(lái)講，我國(guó)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。從覆蓋面來(lái)看，我國(guó)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達(dá)國(guó)家，這一比例一般為60%。我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)也只占個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的10%，而這一比例在美國(guó)是50%。

二、我國(guó)健康保險(xiǎn)中存在道德風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用控制問(wèn)題

健康保險(xiǎn)中最主要也是最關(guān)鍵的問(wèn)題是道德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，健康保險(xiǎn)關(guān)系中的三方：投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)利益主體，掌握的信息也不對(duì)稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。

對(duì)于投保人來(lái)講，由于是第三方付費(fèi)，對(duì)投保人沒(méi)有任何節(jié)約的激勵(lì)機(jī)制，缺乏動(dòng)機(jī)去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險(xiǎn)方因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求和過(guò)度使用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療市場(chǎng)信息的非對(duì)稱性也使得被保險(xiǎn)人很難控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，相反醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費(fèi)用上升，而這些費(fèi)用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人。在這種情況下保險(xiǎn)公司幾乎不可能對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制，從而造成沉重的負(fù)擔(dān)。

長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增大。

三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路——管理式醫(yī)療

管理式醫(yī)療是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的，其核心內(nèi)容是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來(lái)，基本的目標(biāo)是通過(guò)促進(jìn)恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用。

管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)功能，極大地改變了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)公司處于付費(fèi)的位置，對(duì)病人及醫(yī)生的行為無(wú)能為力，這勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，同時(shí)更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。因此，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的核心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。

一)美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)

美國(guó)從上世紀(jì)70年代開(kāi)始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美國(guó)頒布了健康維護(hù)組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費(fèi)用方面優(yōu)勢(shì)明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過(guò)相關(guān)立法給予推廣。美國(guó)HMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來(lái)，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計(jì)劃從HMO報(bào)銷費(fèi)用。根據(jù)保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，HMO有以下三種組織模式：

1.團(tuán)體模式。投保人根據(jù)保險(xiǎn)合同向HMO繳納保費(fèi)，HMO與醫(yī)師團(tuán)體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并按比例將保費(fèi)支付給醫(yī)師團(tuán)體。投保人就醫(yī)時(shí)，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。

2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。投保人向HMO交保費(fèi)，生病時(shí)從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。

3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團(tuán)體模式不同的是HMO與多個(gè)醫(yī)師團(tuán)體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。

HMO對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式主要有：

1.醫(yī)生工資制：保險(xiǎn)公司主要根據(jù)醫(yī)生的實(shí)際工作日，以“工資”的形式來(lái)支付醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫(yī)師。

2.按人頭付費(fèi)制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險(xiǎn)公司簽訂的協(xié)議，負(fù)責(zé)特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來(lái)計(jì)算，保險(xiǎn)公司將以投保人的數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)按比例將部分保費(fèi)預(yù)付給醫(yī)生，之后保險(xiǎn)人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費(fèi)用。

3.按病種付費(fèi)(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標(biāo)準(zhǔn)分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級(jí)，對(duì)每一組中不同級(jí)別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，這種結(jié)算方法主要針對(duì)某些專科醫(yī)生。

優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場(chǎng)和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者之間合同關(guān)系的一個(gè)中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費(fèi)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費(fèi)用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過(guò)要自己負(fù)擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用。

而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個(gè)參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個(gè)基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過(guò)控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來(lái)降低費(fèi)用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補(bǔ)償基層保健醫(yī)生的費(fèi)用，結(jié)果將更多的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。

專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費(fèi)用全部自擔(dān)。指定的醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)，但收費(fèi)可打折。它對(duì)加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴(yán)格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(POS)是一種相對(duì)比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃結(jié)合了HMO與PPO的特點(diǎn)，向計(jì)劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計(jì)劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費(fèi)，一般不按實(shí)際收費(fèi)，參加者也可以使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費(fèi)用，或支付更高的保費(fèi)。對(duì)于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)。

(二)關(guān)于我國(guó)實(shí)行管理式醫(yī)療的建議

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是在美國(guó)這種商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式下發(fā)展并迅速壯大起來(lái)的，盡管如此，對(duì)于我國(guó)來(lái)講還是有很強(qiáng)的借鑒意義。

1.宏觀方面

(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度，如《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作，《保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，《保險(xiǎn)兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度》限制了保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

(2)政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠，促進(jìn)其快速的發(fā)展，以應(yīng)對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

(3)加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件，因?yàn)樵诮】当ｋU(xiǎn)的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢(shì)的地位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標(biāo)，即醫(yī)療費(fèi)用的最小化，在這個(gè)前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。

(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險(xiǎn)人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對(duì)稱的程度。

2.微觀方面

(1)通過(guò)開(kāi)展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來(lái)控制費(fèi)用，健康管理從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過(guò)降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來(lái)控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，既有經(jīng)濟(jì)效益，又有社會(huì)效益。

(2)通過(guò)選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費(fèi)用。首先對(duì)醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查，通過(guò)對(duì)醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標(biāo)準(zhǔn)，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時(shí)在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估，以避免浪費(fèi)和降低對(duì)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

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篇(6)

關(guān)鍵詞:管理式醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)保改革

一、管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的基本概念

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是指把提供醫(yī)療服務(wù)與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金(保險(xiǎn)保障)結(jié)合起來(lái),通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者達(dá)成的協(xié)議向投保者提供醫(yī)療服務(wù)。

管理式醫(yī)療的基本的目標(biāo)是通過(guò)管理,以最合理的價(jià)格取得最有效的治療,使更多人可以享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。它能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加保健和預(yù)防方面的開(kāi)支,合理有效地安排治療,節(jié)約服務(wù)成本,從而有效地控制整個(gè)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。它還能保證加入者得到合理、必需、高質(zhì)量而又最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。管理式醫(yī)療強(qiáng)調(diào)要保持投保人的身體健康,以減少醫(yī)療服務(wù)的使用;建立經(jīng)濟(jì)上的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,以鼓勵(lì)投保人使用與管理式醫(yī)療計(jì)劃有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的服務(wù)。

管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)組織(HMO)、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PPO)、專有醫(yī)療提供組織(EPO),定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃(POS)等。

二、我國(guó)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)以及醫(yī)療費(fèi)用的逐年上漲,對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力,激發(fā)了社會(huì)對(duì)健康保險(xiǎn)的強(qiáng)烈需求。有關(guān)調(diào)查顯示,在未來(lái)的3年里,49.9%的城市居民有購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的意愿,其中,預(yù)期購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的比例達(dá)76%。但是,一方面,保險(xiǎn)公司不能提供令消費(fèi)者滿意的險(xiǎn)種;另一方面,保險(xiǎn)公司又承受著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。

目前,我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)尚未充分發(fā)揮應(yīng)有的作用,商業(yè)健康保險(xiǎn)具有廣闊的發(fā)展空間。但是,壽險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)管理部門經(jīng)歷了成立--撤消--成立的反復(fù),是因?yàn)榕嘛L(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)成了燙手的山芋。由于醫(yī)學(xué)本身的特殊性,決定了醫(yī)生的特殊地位。醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)確定患者所患疾病有絕對(duì)的權(quán)威,對(duì)實(shí)施具體治療措施有絕對(duì)的決定權(quán),因而對(duì)單個(gè)病人整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的花費(fèi)也就有控制力。從某種角度講,醫(yī)院直接決定醫(yī)療費(fèi)用支出水平。多年來(lái),由于各壽險(xiǎn)公司都開(kāi)辦健康保險(xiǎn),不得不與醫(yī)院打交道,盡管采取過(guò)很多措施,企圖對(duì)醫(yī)院的行為加以干預(yù),控制費(fèi)用,但收效甚微。一是醫(yī)療服務(wù)的特殊性;二是醫(yī)院從中得不到好處,沒(méi)有降低患者醫(yī)療費(fèi)用的主觀愿望;三是兩者之間信息的不對(duì)稱性,使保險(xiǎn)公司始終處于被動(dòng)地位,對(duì)醫(yī)院費(fèi)用開(kāi)支一籌莫展。

三、關(guān)于我國(guó)實(shí)行管理式醫(yī)療的建議

(一)宏觀方面

1.在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文,清除管理式醫(yī)療的制度,如《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作,《保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu),《保險(xiǎn)兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能,《保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度》限制了保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

2.政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠,促進(jìn)其快速的發(fā)展,以應(yīng)對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的情況,不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù),也能降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度,避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件,因?yàn)樵诮】当ｋU(xiǎn)的三者關(guān)系中,投保人處于弱勢(shì)的地位,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式醫(yī)療制度下,具有共同的目標(biāo),即醫(yī)療費(fèi)用的最小化,在這個(gè)前提之下二者可能合謀,使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。

4.建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng),在這種系統(tǒng)中,保險(xiǎn)人可以查閱到投保人以往的健康信息,以減少信息不對(duì)稱的程度。

(二)微觀方面

1.通過(guò)開(kāi)展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來(lái)控制費(fèi)用,健康管理從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā),通過(guò)降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來(lái)控制賠款,從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用,既有經(jīng)濟(jì)效益,又有社會(huì)效益。

2.通過(guò)選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費(fèi)用。首先對(duì)醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查,通過(guò)對(duì)醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查,制訂明確標(biāo)準(zhǔn),挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時(shí)在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估,以避免浪費(fèi)和降低對(duì)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn),為投保人提供高質(zhì)量的、必要的,恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

四、完善管理式醫(yī)療保險(xiǎn)

雖然,保險(xiǎn)公司在嘗試管理式醫(yī)療的試點(diǎn)過(guò)程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影響。因此,管理式醫(yī)療要想取得科學(xué)、規(guī)范的發(fā)展,必須在以下幾方面進(jìn)行整體制度設(shè)計(jì):

(一)修訂財(cái)務(wù)制度,使保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療服務(wù)提供方合法渠道

首先可從保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度上入手,擴(kuò)大防預(yù)費(fèi)的功能,提高防預(yù)費(fèi)的支付水平。如,保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂費(fèi)用控制協(xié)議,凡規(guī)定在保險(xiǎn)公司投保的被保險(xiǎn)人在簽訂協(xié)議的醫(yī)院住院,費(fèi)用支出低于同類疾病、同年齡組平均水平的,按其降低的程度將平均花費(fèi)和實(shí)際花費(fèi)的差額定期或不定期的以防預(yù)費(fèi)的方式比例支付醫(yī)院。這種做法要想行得通,首先要擴(kuò)大防預(yù)費(fèi)的用途,即在現(xiàn)行范圍中增加為減少被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用開(kāi)支而支付給醫(yī)院的費(fèi)用控制補(bǔ)償費(fèi),使用比例應(yīng)在當(dāng)年留存保費(fèi)收入的0.8%基礎(chǔ)上增加。

(二)明確醫(yī)院參與管理式醫(yī)療的法律地位

醫(yī)院參與醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的法律地位可以參照兼業(yè)人資格認(rèn)定的方法。但職能可以補(bǔ)充,即醫(yī)院要參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)必須由其合作的另一方(有資格從事醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理的保險(xiǎn)公司)向當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門申報(bào)批準(zhǔn),取得經(jīng)營(yíng)資格。醫(yī)院一旦獲得這個(gè)資格,只能在本院范圍內(nèi)參與保險(xiǎn)公司被保險(xiǎn)人住院管理和醫(yī)療費(fèi)用控制活動(dòng),從而合法地取得收益。

(三)建立醫(yī)保合作信息平臺(tái)

保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間建立數(shù)據(jù)和信息共享是醫(yī)保深化合作的重要一步,也是管理式醫(yī)療試點(diǎn)下一步發(fā)展的方向。加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享,集合各行業(yè)的醫(yī)療數(shù)據(jù)資源,構(gòu)建我國(guó)疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫(kù)和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù),為“管理式醫(yī)療”的細(xì)化合作提供數(shù)據(jù)支持,同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間尋求更加深入的合作,為被保險(xiǎn)人提供更加完善的個(gè)性化服務(wù)提供了可能。

參考文獻(xiàn):

篇(7)

一、保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式

（一）保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議進(jìn)行合作

該方式是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)發(fā)展工程中根據(jù)實(shí)際需求在某一地區(qū)對(duì)滿足相關(guān)條件的一家或幾家綜合性或?qū)？漆t(yī)院（一般是二級(jí)甲等以上的醫(yī)院）為當(dāng)?shù)貐⒓颖ｋU(xiǎn)的人群提供優(yōu)質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)，主要通過(guò)與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，讓醫(yī)院作為參保群體的定點(diǎn)就醫(yī)服務(wù)點(diǎn)，同時(shí)簽訂協(xié)議的醫(yī)院也得保證自身要有效控制就醫(yī)費(fèi)用和對(duì)就醫(yī)的人群實(shí)行實(shí)名制，并為參保的人群提供優(yōu)勢(shì)高效的醫(yī)療服務(wù)；合作醫(yī)院要嚴(yán)格按照保險(xiǎn)公司所認(rèn)定的藥品目錄為病人開(kāi)具藥物，嚴(yán)禁開(kāi)具目錄之外的藥品或提供其他的檢查，如果沒(méi)有按照協(xié)議的中的規(guī)定，那么產(chǎn)生的費(fèi)用參保人員將得不到報(bào)銷。另外，當(dāng)合同中約定的風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生后，報(bào)銷按照程序?qū)⒈Ｈ藛T的就醫(yī)情況進(jìn)行核保、賠償調(diào)查時(shí)，醫(yī)院有必要為其提供相關(guān)資料，確保保險(xiǎn)公司收集的信息真實(shí)有效。這種保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)簽訂協(xié)議進(jìn)行合作的模式主要是為了控制或降低醫(yī)療成本，一方面可以降低投保人的保險(xiǎn)費(fèi)率，另一方面也可以憑借醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提高自身的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，不斷做大做強(qiáng)，從而達(dá)到商業(yè)健康保險(xiǎn)良性循環(huán)和健康發(fā)展的目的。

從可行性看，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核有時(shí)會(huì)對(duì)醫(yī)院的工作人員的行為帶來(lái)一定程度的限制性。相應(yīng)地會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者的利益產(chǎn)生影響，如果簽訂協(xié)議后，這種對(duì)利益的影響漸漸增大而導(dǎo)致其綜合利益不增反降等情況發(fā)生，將會(huì)致使雙方的合作終止。因此，如果保險(xiǎn)公司想要這種模式的合作長(zhǎng)期進(jìn)行，必須還要在一定程度上給予醫(yī)療服務(wù)提供者一定的鼓勵(lì)補(bǔ)貼，使其綜合利益呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)。但給予較大的補(bǔ)貼，保險(xiǎn)公司的利益又會(huì)有損害，因此，綜合說(shuō)來(lái)，該模式的可行性不是很大。

（二）保險(xiǎn)公司以入股或收購(gòu)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的形式與其合作

這是指保險(xiǎn)公司以收購(gòu)或者參與股權(quán)的形式介入健康保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院，從而參與醫(yī)院的管理，能在一定程度上減少醫(yī)療費(fèi)用，使商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠更好地發(fā)展。

從可行性看，若能較好地選取合作對(duì)象，這種模式的醫(yī)保合作有利于保險(xiǎn)公司掌握管理的主動(dòng)權(quán)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)也易于控制，能夠有效地杜絕被保險(xiǎn)人的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，也能夠?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人提供全面的醫(yī)療服務(wù)。但隨著健康保險(xiǎn)的推廣，購(gòu)買健康保險(xiǎn)的人群增多，如果保險(xiǎn)公司采取該模式對(duì)被保險(xiǎn)人的就醫(yī)地點(diǎn)進(jìn)行限制，則很可能造成醫(yī)療資源的過(guò)度集中，從而對(duì)其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)導(dǎo)致不公平現(xiàn)象的產(chǎn)生。但是在目前健康保險(xiǎn)發(fā)展的初期，這種醫(yī)保合作模式還是很可取的。

（三）保險(xiǎn)公司自己或與其他保險(xiǎn)公司合作籌建相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

該模式是指保險(xiǎn)公司自己或者與同地區(qū)的其他保險(xiǎn)公司合作，運(yùn)用資金建立自己附屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整個(gè)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)由保險(xiǎn)公司自己或者其指定的人員來(lái)操作。

從可行性看，這種模式的醫(yī)保合作使保險(xiǎn)公司能掌握醫(yī)療費(fèi)用控制的主動(dòng)權(quán)，能夠很好地控制醫(yī)療費(fèi)用，也能夠?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人提供較好的醫(yī)療服務(wù)，并且實(shí)行保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)一體化，但是采用這種模式使得保險(xiǎn)公司要投入很大的成本，而且讓被保險(xiǎn)人能夠選擇的就診地點(diǎn)過(guò)于狹窄。

（四）建立健康管理組織，發(fā)展管理保健型健康保險(xiǎn)

健康管理組織是“通過(guò)運(yùn)用管理學(xué)的方法和手段，對(duì)個(gè)體或者整體群體健康狀況及其影響的因素進(jìn)行全面檢測(cè)、評(píng)估、有效干預(yù)與連續(xù)跟蹤服務(wù)”的組織。保險(xiǎn)公司可以通過(guò)與健康管理組織的密切合作達(dá)到與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的目的。從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，也就是保險(xiǎn)公司要發(fā)展管理保健型健康保險(xiǎn)。這種保險(xiǎn)的根本原則就是要負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種醫(yī)療服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來(lái)，其特征包括：嚴(yán)格的醫(yī)藥使用審核、對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)督與分析、有門診基本保健醫(yī)生來(lái)管理病人等。

從可行性看，介于保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的健康管理組織形式能夠較好地受到保險(xiǎn)公司的監(jiān)督和管理，保險(xiǎn)公司與其合作的其行性還是比較高的。關(guān)于管理保健型健康保險(xiǎn)，因?yàn)槠洳粌H能有效快速方便地為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)，也能夠快速地進(jìn)行補(bǔ)償，同時(shí)，它不僅能夠鼓勵(lì)提高醫(yī)療服務(wù)的效率，還能夠鼓勵(lì)提供使客戶保持健康的一些醫(yī)療服務(wù)，能夠使被保險(xiǎn)人更加關(guān)注自己的健康，防止事后的道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。[1]

二、我國(guó)平安集團(tuán)的實(shí)踐

2008年4月，平安集團(tuán)通過(guò)旗下的平安信托與中山大學(xué)設(shè)立的國(guó)有獨(dú)資有限責(zé)任公司合作投資成立了廣州宜康醫(yī)療投資管理有限公司，平安信托持有80%的股權(quán)，中大控股持有20%的股權(quán)。經(jīng)約定，宜康首期投資額為2億元，最高目標(biāo)投資額為5億元。宜康最初的目標(biāo)是在華南地區(qū)建立高端的體檢和診斷中心，并通過(guò)此中心向珠江三角洲的各大城市進(jìn)行擴(kuò)散，漸漸與其各地的知名醫(yī)院建立VIP病區(qū)和門診部， 同時(shí)在這些醫(yī)院實(shí)行香港特色的醫(yī)療服務(wù)，打造成領(lǐng)先國(guó)際水平的醫(yī)療交流平臺(tái)，建成一個(gè)整合體檢、醫(yī)學(xué)診斷、健康管理、門診、VIP病房的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在分工上，平安信托主要是負(fù)責(zé)客戶、銷售渠道的開(kāi)發(fā)與管理，中大控股主要是利用中山大學(xué)附屬醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)、資源并提供技術(shù)支持。這樣在這次的合作實(shí)踐中，一個(gè)擁有資金、銷售，一個(gè)擁有先進(jìn)的醫(yī)療水準(zhǔn)，可以說(shuō)是優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相得益彰，共同促進(jìn)。

2009年4月16日，中國(guó)平安保險(xiǎn)與慈銘健康體檢集團(tuán)在上海簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，平安正式參股慈銘體檢，參股比例約為15%。在平安之前，中國(guó)人壽曾與慈銘簽定了參股合作協(xié)議，但是最終囚未接到保監(jiān)會(huì)的批復(fù)而作罷。平安之所以能成功入股慈銘，是依托旗下平安信托，避開(kāi)了保監(jiān)會(huì)的監(jiān)管。

健康險(xiǎn)、壽險(xiǎn)在投保過(guò)程中常存在體檢信息不真實(shí)或過(guò)度服務(wù)的問(wèn)題，前者影響保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制，后者增加被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)。通過(guò)參股體檢機(jī)構(gòu)，平安得以規(guī)范體檢流程，提高風(fēng)險(xiǎn)管控質(zhì)量，又能分享經(jīng)營(yíng)成果；慈銘體檢則獲得了共享平安集團(tuán)龐大客戶資源的機(jī)會(huì)，從而幫助自身業(yè)務(wù)不斷成長(zhǎng)。

三、結(jié)論與建議

我國(guó)醫(yī)保合作模式應(yīng)選擇保險(xiǎn)公司參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式。借鑒國(guó)內(nèi)外保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式的成功案例，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際保險(xiǎn)公司選擇參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)的模式更有利于我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司的發(fā)展，更有利于控制不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。

盡快確定我國(guó)醫(yī)改方向和政策，修改保險(xiǎn)法規(guī)鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，增加商業(yè)健康保險(xiǎn)的吸引力。增強(qiáng)保險(xiǎn)公司的議價(jià)能力，建立獨(dú)立有效的健康保險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制。借鑒國(guó)外健康險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)并針對(duì)我國(guó)目前的情況，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)必須在醫(yī)保合作模式有所創(chuàng)新，才能在更加方便地滿足人們需求的前提下使得保險(xiǎn)公司達(dá)到利潤(rùn)的最大化的目標(biāo)。（作者單位：河北聯(lián)合大學(xué)）