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篇(1)

關(guān)鍵詞：臨床麻醉；老年患者；腹部外科

【中圖分類號(hào)】R657.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2012）11-0230-01

由于老年人往往伴有身體機(jī)能下降，器官逐漸衰竭的情況，所以在外科手術(shù)中，對(duì)老年患者施行麻醉，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。提高老年患者腹部外科手術(shù)的麻醉技術(shù)，是老年患者的基本需求，同時(shí)也可以降低麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。為了提高手術(shù)中的麻醉成功率，我們對(duì)50例老年患者做了臨床實(shí)驗(yàn)，以求總結(jié)更多的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料：本組50例患者中，男性38例，女性l2例，年齡均在69到83歲之間，平均住院日為17.5d。其中，胃癌8例（占16%）；結(jié)直腸癌9例（占18%）；膽囊炎6例（占12%）；膽總管結(jié)石6例（占12%）；良性前列腺增生9例（占18%）；胃穿孔3例（占6%）；腸梗阻4例（中8%）；急性闌尾炎2例（占4%）；胰腺炎3例（占6%）。急診手術(shù)18例，擇期手術(shù)32例。

1.2方法：50例患者中有20例采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，主要使用咪唑安定0.1ms/kg；舒芬太尼0.1g；丙泊酚1.5g；維庫(kù)溴胺0.05ms/kg等快速誘導(dǎo)插管，繼而連接麻醉機(jī)吸入異氟醚維持。直至手術(shù)完結(jié)，一共9例老年病人手術(shù)順利，但其中有10例患者因行腰、硬膜外雙阻滯麻醉，不能進(jìn)行手術(shù)，在置管和穿刺成功后用2%利多卡因小劑量分次給予8～10mL，方達(dá)到手術(shù)要求；12例高齡患者在手術(shù)之前實(shí)行局部麻醉和神經(jīng)安定麻醉。以上所有患者麻醉均給予面罩吸氧，手術(shù)全程監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏、動(dòng)態(tài)心電圖和血氧飽和度的變化情況。

2結(jié)果

本組一共50例患者，手術(shù)均獲得成功，但有6例術(shù)后并發(fā)心肺功能不全，2例患者形成下肢靜脈血栓，在經(jīng)過(guò)及時(shí)搶救以后，都轉(zhuǎn)危為安。在老年患者腹部外科手術(shù)中施行麻醉效果顯著，成功率達(dá)到100%。

3討論

根據(jù)臨床麻醉醫(yī)學(xué)理論加以分析，無(wú)論使用哪一種麻醉方法和藥物對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)都存在著一定的危險(xiǎn)。所以在老年患者腹部外科手術(shù)中使用麻醉劑用藥時(shí)，一定要慎重考慮，具體做法可參照以下標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)之前，認(rèn)真聽取老年患者對(duì)麻醉用藥的意見；②考慮手術(shù)的部位及其大小；③全面檢查老年患者的身體機(jī)能和重要器官衰竭情況，確保具有進(jìn)行麻醉的條件和設(shè)備；④麻醉醫(yī)師必須具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的操作技巧。整個(gè)手術(shù)過(guò)程要遵循安全，簡(jiǎn)單，高效的基本原則。

鑒于老年患者特殊的病理特征，在進(jìn)行麻醉之前，一定要做好充分的準(zhǔn)備，以期將麻醉風(fēng)險(xiǎn)降到最小。麻醉醫(yī)師必須要有非常豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，避免在腹部手術(shù)過(guò)程中過(guò)量使用麻醉劑，同時(shí)還要避免選用可能對(duì)心血管造成抑制的藥物。只有做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和保證用藥的安全合理，才能進(jìn)一步地保證腹部手術(shù)的成功。麻醉醫(yī)生在手術(shù)之前應(yīng)仔細(xì)查看患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果，在此基礎(chǔ)上分析患者身體的臟器功能狀況，并且評(píng)估出老年患者的手術(shù)耐受能力。然后再根據(jù)手術(shù)的類型和手術(shù)時(shí)間來(lái)確定麻醉劑的用量。老年患者最好選擇安全簡(jiǎn)便容易管理以及清醒較快的麻醉方式。例如如果選擇氣管插管靜吸復(fù)合麻醉的方式，既能夠保證手術(shù)中的供氧問(wèn)題，又能夠及時(shí)清除呼吸道中的分泌物，對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)，是一種不錯(cuò)的選擇。在手術(shù)過(guò)程當(dāng)中，需要對(duì)老年患者進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)，便于患者一旦出現(xiàn)異常情況，就可以得到及時(shí)的搶救和心肺復(fù)蘇，防止意外的發(fā)生。在做腹部外科手術(shù)的麻醉時(shí)，因?yàn)椴捎昧搜⒂材ね怆p阻滯麻醉，所以具有恢復(fù)快、用藥量小等優(yōu)點(diǎn)，適用于腹部的各種手術(shù)，如前列腺摘出術(shù)、闌尾切除術(shù)等腹部手術(shù)，用這種麻醉方式，都取得了良好的療效。

麻醉醫(yī)師在術(shù)前檢查老年手術(shù)患者的身體基本機(jī)能狀況時(shí)，對(duì)患者是否患有常見老年疾病等情況也應(yīng)該有充分詳細(xì)的了解。如果老年患者具有慢性呼吸道疾病的病史，則要引起足夠的重視，因?yàn)槔夏耆说暮粑鼉?chǔ)備功能是隨著年齡的增長(zhǎng)而呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)的，術(shù)中或術(shù)后容易引起肺部通氣功能下降，引發(fā)低氧血癥甚至心衰，大大增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本組就有幾例這一類老年患者分別在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難的現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)緊急采取一系列救治措施，如吸痰、脹肺，連接呼吸機(jī)加大給氧及藥物治療后呈現(xiàn)出好轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。此外，是施行手術(shù)之前，還應(yīng)該切實(shí)觀察老年患者的血壓是否正常，因?yàn)樵谘⒂材ね饴?lián)合阻滯麻醉中，老年患者常會(huì)出現(xiàn)血壓低或血壓過(guò)高的情況，根據(jù)血壓的情況，可以針對(duì)性地采取措施加以處理，如當(dāng)血壓降低時(shí)，可用麻黃素10mg靜脈給藥緩慢升血壓，當(dāng)血壓增高時(shí)可用降壓藥如利喜定5mg緩慢靜注。手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)留意患者的體溫變化情況，因?yàn)轶w溫是麻醉手術(shù)中必須考慮到的一個(gè)重要因素，直接關(guān)系到手術(shù)的成功與否。因?yàn)槔夏瓴∪嗽谑中g(shù)麻醉中偶有發(fā)生體溫下降和誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成的情況發(fā)生，所以應(yīng)該及時(shí)做好體溫的監(jiān)測(cè)。

參考文獻(xiàn)

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[3]白杰，孫婷. 老年心功能不全患者行膽總管探查術(shù)麻醉體會(huì)[J]. 河南外科學(xué)雜志. 2009（05）

篇(2)

關(guān)鍵詞：膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；膽囊炎；粘連

    腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院期短、療效肯定、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是經(jīng)典的微創(chuàng)外科技術(shù)，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)（Open cholecystectomy，OC），目前已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。大多數(shù)的膽囊手術(shù)（95%），均在微創(chuàng)外科手術(shù)下施行[2]。通常認(rèn)為L(zhǎng)C有嚴(yán)格的手術(shù)指征[3]。隨著手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)的提高，手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大。困難膽囊是指既往有腹部手術(shù)史、萎縮性膽囊炎、多次膽囊炎發(fā)作或急性期、膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓、Calot三角組織粘連緊密、Calot三角大量脂肪堆積等。筆者手術(shù)組于2009年1月～2011年6月在臨床實(shí)踐中對(duì)上述存在相對(duì)手術(shù)禁忌證的患者施行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)64例，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法

1.1  一般資料：本組需行膽囊手術(shù)患者64例，男25例，女39例，年齡18～83歲，平均55歲；發(fā)病時(shí)間12 h～4 d。既往有腹部手術(shù)史2例，急性炎性反應(yīng)期48例，慢性萎縮性膽囊炎10例，膽囊管結(jié)石嵌頓8例，Calot三角粘連緊密5例，Calot三角脂肪大量堆積7例，部分患者多種情況共存。

1.2  手術(shù)方法：均采用氣管插管全麻下“三孔法”，部分顯露不佳者采用“四孔法”，以CO2氣腹維持1.2～1.6 kPa，取頭高腳低左側(cè)側(cè)臥位；先確認(rèn)肝總管、膽總管、膽囊管和膽囊壺腹的解剖關(guān)系，用順行或順逆結(jié)合切除膽囊，其中次全切除4例。30例依常規(guī)在肝下間隙放置引流管引流，1～4 d拔除引流管。

2 結(jié)果

    本組順利完成62例困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)2例（3.1%），其中1例因Calot三角粘連緊密解剖困難，1例因膽囊壺腹與十二指腸潰瘍疤痕緊密粘連疑有膽腸瘺。施行LC的患者術(shù)后均恢復(fù)順利，24 h內(nèi)恢復(fù)胃腸功能并進(jìn)食，術(shù)后4～10 d出院。全組無(wú)膽道損傷發(fā)生，無(wú)死亡病例。2例中轉(zhuǎn)開腹的患者按開腹膽囊切除術(shù)治療均已痊愈。

3 討論

    隨著腹腔鏡技術(shù)和器械的日益發(fā)展，LC的手術(shù)適應(yīng)證會(huì)越來(lái)越廣。禁忌證在腔鏡外科醫(yī)生不斷的探索中逐漸被克服。

3.1  腹部手術(shù)史是否列為禁忌證：患者有既往腹部手術(shù)史對(duì)施行LC并不是絕對(duì)的禁忌證，但術(shù)前需要重視，做好術(shù)前檢查。了解患者上次手術(shù)的時(shí)間，兩次手術(shù)間隔時(shí)間最好在1年以上，上次手術(shù)有無(wú)腹腔感染，如有感染則可推斷腹腔粘連較重，并以此為基礎(chǔ)來(lái)確定手術(shù)方案。

3.2  膽囊炎急性發(fā)作期是否適宜LC：實(shí)踐證明，急性膽囊炎發(fā)病急，癥狀重，常合并膽囊頸管結(jié)石嵌頓，膽囊充血水腫粘連明顯，有時(shí)被大網(wǎng)膜或十二指腸包裹，行LC難度較大。急性膽囊炎發(fā)作早期應(yīng)爭(zhēng)取完成手術(shù)，此時(shí)：①要準(zhǔn)備1把強(qiáng)有力的抓鉗抓持膽囊；②必要時(shí)可以在膽囊底部開窗減壓；③要仔細(xì)解剖分離，不能急于求成，只要不妨礙切除膽囊，就不必松解腹腔內(nèi)其他的粘連；④要堅(jiān)持順逆結(jié)合。

3.3  膽囊與周圍組織粘連的處理：不少學(xué)者認(rèn)為腹腔粘連是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證。當(dāng)膽囊與周圍組織廣泛粘連時(shí)：①可自膽囊底部及膽囊外側(cè)緣、膽囊后下三角處開始分離即逆行切除；②可左手持吸引泵吸除滲液滲血清持術(shù)野干凈，右手持“花生米”剝離子鈍性分離粘連；③遇粘連緊密可先剖開膽囊前壁，縱向?qū)ふ夷懩覊馗辜澳懩夜埽灰懩夜苊澳懼C明下端通暢，就可夾閉膽囊管或縫閉膽囊管，這就是所謂的“次全膽囊切除”，殘留長(zhǎng)一點(diǎn)膽囊管一般不會(huì)引起癥狀殘留。當(dāng)然，對(duì)于粘連致密不易分離、無(wú)法辨清膽囊管、肝總管、膽總管三者關(guān)系的病例，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，不能視為手術(shù)失敗。

3.4  Calot三角脂肪大量堆積的處理：需行膽囊切除術(shù)的患者中肥胖者有增多的趨勢(shì)，Calot三角區(qū)大量脂肪堆積，既影響顯露，又使膽囊管、膽囊動(dòng)脈的辨認(rèn)與夾閉帶來(lái)困難。我們發(fā)現(xiàn)此處脂肪組織常十分疏松，在加大進(jìn)氣速度維持腹壓的前提下，使用較大吸力的吸引泵棒端邊刮邊吸常可以吸除脂肪，而其中的組織得以保留并呈現(xiàn)骨胳化。

    總之，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與提高、操作設(shè)備的不斷改進(jìn)和完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)征還可進(jìn)一步放寬，關(guān)鍵在于要熟悉膽道的解剖，掌握手術(shù)技巧，耐心細(xì)致地分離，合理放置腹腔引流管，充分發(fā)揮鈦夾生物可吸收夾、電凝、沖吸泵、超聲刀等設(shè)備的作用。這樣的話一定會(huì)提高LC手術(shù)的成功率，確保患者安全。

4 參考文獻(xiàn)

[1] 劉金鋼.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011,7(31):571.

篇(3)

[關(guān)鍵詞] 普外科；切口感染；因素；護(hù)理對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R63 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）02-0103-02

Influence factors of general surgical incision infection and its preservation and nursing measures

XIANG Xiaoai

Department of Nursing, The Traditional Chinese Medicine Hospital of Longquan in Zhejiang Province, Longquan 323700, China

[Abstract] Objective To investigate influence factors of general surgical incision infection and its preservation and nursing measures. Methods From January 2008 to June 2011, 80 cases of patients with general surgical incision infection were selected. According to the ratio of 1:1, 80 cases of general surgical patients without incision infection were taken as control cases. Firstly, carried out univariate analysis for factors possibly influencing incision infection, and then select variables with P＜0.05 in univariate analysis for multivariate logistic regression analysis. Results Totally, there were 12 variables with P＜0.05 in univariate analysis. Multivariate logistic regression analysis results showed that there were five independent risk factors of incision infection: long operation time (OR=3.78), high body mass index (OR=3.18), long time interval from skin preparation to surgery (OR=3.02), inadequate mental preparation (OR=2.76) and old age (OR=2.52). Conclusion Infection factors of general surgical incision were very complex. It was feasible to reduce the incidence of incision infection by enhancing disease resistance of patients, controlling surgery time, shortening time interval from skin preparation to surgery, implementing psychological care and health care education and other preservation and nursing measures.

[Key words] General surgery; Incision infection; Factors; Nursing countermeasures

普外科術(shù)后切口感染是外科患者最常見的醫(yī)院感染及并發(fā)癥之一，臨床一旦感染，可增加患者的病痛，并延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，更有嚴(yán)重者可并發(fā)膿毒血癥，病死率極高。經(jīng)臨床分析，有多種原因均可引起切口感染的發(fā)生[1]。本文對(duì)我院普外科手術(shù)切口病例進(jìn)行了回顧性調(diào)查，并分析其危險(xiǎn)因素，提出護(hù)理預(yù)防對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年1月～2011年6月普外科切口感染患者80例，年齡最小12歲，最大83歲，平均（57.23±14.78）歲，其中男性50例，女性30例；按照1：1比例選擇同科室、同住院期間無(wú)切口感染普外科80例患者作為對(duì)照病例，年齡11～84歲，平均（52.34±13.56）歲，其中男性48例，女性32例。

1.2 切口感染標(biāo)準(zhǔn)[3]

術(shù)后切口出現(xiàn)紅、腫、疼痛及局部發(fā)熱感，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，早期出現(xiàn)硬結(jié)并有膿性滲出物需拆線引流，膿腫形成后有波動(dòng)感，穿刺有膿液或破潰流膿，拆線后切口流膿，反復(fù)出現(xiàn)小膿點(diǎn)并有線頭溢出的定為切口感染。

1.3 方法

比較兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、合并糖尿病、病房條件、手術(shù)季節(jié)、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、備皮、心理準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS12.0軟件先進(jìn)行單因素分析，然后將單因素分析中P＜0.05的變量篩選出來(lái)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以O(shè)R來(lái)表示危險(xiǎn)因素與醫(yī)院感染的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，OR可信區(qū)間采用95%可信區(qū)間（95%CI）。

2 結(jié)果

單因素分析中P＜0.05的變量共12個(gè)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示出切口感染的5個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（OR=3.78）、體重指數(shù)高（OR=3.18）、備皮至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（OR=3.02）、心理準(zhǔn)備不充分（OR=2.76）、年齡大（OR=2.52）。見表1、表2。

3 討論

本文單因素分析發(fā)現(xiàn)10個(gè)變量切口感染的危險(xiǎn)因素，多因素Logistic回歸分析避免各個(gè)因素之間的交互作用、克服單因素分析的片面性，結(jié)果顯示出切口感染的5個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、BMI高、備皮至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、心理準(zhǔn)備不充分、年齡大。①手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的感染發(fā)生是手術(shù)時(shí)間短的3.78倍（OR=3.78），手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，組織損傷越重，機(jī)體抵抗力越低；另外切口暴露時(shí)間越長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)越多，因此手術(shù)暴露時(shí)間的延長(zhǎng)是造成切口感染的主要原因[3]；②體重指數(shù)：本研究結(jié)果顯示，體重指數(shù)高的患者切口感染發(fā)病率是體重指數(shù)低患者的3.18倍（OR=3.18），體形較為肥胖的患者，要使暴露良好必須來(lái)回移動(dòng)拉鉤，使組織織壓榨加重的現(xiàn)象，再加上因脂肪層厚，血液循環(huán)相對(duì)較差，導(dǎo)致腹部切口愈合緩慢；③備皮至手術(shù)時(shí)間：距離手術(shù)前備皮時(shí)間越長(zhǎng)，剃除毛發(fā)使皮膚上皮損傷導(dǎo)致微生物繁殖，顯著升高術(shù)后感染率；④術(shù)前心理準(zhǔn)備：術(shù)前心里準(zhǔn)備不夠充分，或因臨時(shí)實(shí)施手術(shù)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、恐懼等不良心理，影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定使抵抗力下降，影響傷口的愈合[4]（OR=2.76）；⑤年齡大：老年患者合并多種慢性病引起傷口感染，如糖尿病可導(dǎo)致許多重要系統(tǒng)、器官受累，導(dǎo)致各種感染并發(fā)癥，甚至手術(shù)切口裂開（OR=2.52）。

針對(duì)上述因素可采取下列護(hù)理措施避免或減少醫(yī)院感染的發(fā)生：①控制手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)技巧，術(shù)中保護(hù)組織盡量減少損傷；參與手術(shù)護(hù)理人員分工明確，訓(xùn)練有素，與手術(shù)者密切配合，使手術(shù)有序進(jìn)行[5]。②進(jìn)行健康教育，肥胖患者應(yīng)適當(dāng)?shù)乜刂骑嬍常鲆恍┯行У倪\(yùn)動(dòng)，控制體重，注意切口的觀察，及時(shí)更換滲血滲液的敷料，可適當(dāng)增加換藥次數(shù)，保持敷料干燥。③縮短備皮至手術(shù)時(shí)間，備皮過(guò)程中做到動(dòng)作輕柔，避免皮膚損傷，術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒[6]。④針對(duì)患者心理原因，護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行充分的健康教育和溝通，向患者簡(jiǎn)單介紹手術(shù)目的、步驟、手術(shù)及麻醉醫(yī)生情況、手術(shù)室設(shè)備等，增加患者手術(shù)信心，減輕緊張心理；術(shù)后繼續(xù)實(shí)施相應(yīng)的心理護(hù)理，以積極的方式配合治療護(hù)理以增加防御機(jī)能，預(yù)防切口感染的發(fā)生。⑤提高老年患者抵抗力，仔細(xì)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估及充分的手術(shù)準(zhǔn)備，尤其對(duì)于老年患者積極治療各種合并疾病，應(yīng)盡可能改善全身情況增強(qiáng)抵抗力；加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，對(duì)于長(zhǎng)期臥床老年患者定時(shí)翻身，并加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。

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篇(4)

關(guān)鍵詞 手術(shù)切口感染

外科感染是指要用于手術(shù)治療或繼發(fā)于手術(shù)外傷的感染，由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲等引起，但以病原菌為主。每位外科醫(yī)生都會(huì)遇到外科感染，這是手術(shù)技術(shù)自身所決定的，外科手術(shù)必然破壞人體宿主抵抗力的第一道防線―皮膚和粘膜屏障，使得細(xì)菌得以進(jìn)入體內(nèi)。盡管抗菌藥物不斷的更新，臨床發(fā)病率和病死率仍較高。為了解我院普外科手術(shù)的感染情況，對(duì)在我院普外科施行手術(shù)的患者1590例作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 全部病歷資料為2005年1月1日～2007年12月31日在我院普通外科施行手術(shù)的患者，共1590例。其中，男990例，女600例，年齡最小2歲，最大79歲。采用回顧性調(diào)查方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。

1.2 方法 從醫(yī)院感染管理科獲得全院醫(yī)院感染病例資料，全面閱讀病歷。醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)以2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》為依據(jù)。菌株分離按《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切口感染的發(fā)病率 1590例中發(fā)生手術(shù)切口感染115例，感染率為7.2％。其中Ⅰ類切口感染2例，Ⅱ類切口感染47例，Ⅲ類切口感染64例。

2.2 手術(shù)切口病原菌監(jiān)測(cè) 對(duì)手術(shù)切口感染患者進(jìn)行感染部位采樣，其中有68份陽(yáng)性標(biāo)本。G―桿菌52株占76.4%，G＋16株占23.6%。在 G―桿菌中，以大腸埃希菌19株（占27.9% ）為首，其次為變形菌屬15株（占22.1%）；G＋球菌中金黃色葡萄球菌12株（占17.6%），其它球菌4株。手術(shù)切口感染病原菌分布見表1。

3 討論

3.1 手術(shù)切口感染的病因與危險(xiǎn)因素 引起手術(shù)切口感染的最常見的病原菌是革蘭氏陰性腸道桿菌，其中以大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌為多；革蘭氏陽(yáng)性葡萄球菌，特別是金黃色葡萄球菌也很常見；此外厭氧菌和腸球菌也不能忽視。革蘭氏陰性桿菌，大多屬于條件致病菌，其易感因素包括長(zhǎng)期住院、手術(shù)、留置導(dǎo)尿管、基礎(chǔ)病等。革蘭氏陽(yáng)性球菌的侵入，很大程度上是通過(guò)污染的手導(dǎo)致細(xì)菌從有損傷的皮膚和粘膜進(jìn)入人體而致病。在切口感染發(fā)病過(guò)程中，除了病原菌外，患者的局部和全身因素也十分重要。以下四種危險(xiǎn)因素與患病關(guān)系密切：①腹部手術(shù)；②手術(shù)時(shí)間大于2小時(shí)；③污染污穢切口；④并存疾病多于三種。另外，手術(shù)前對(duì)可能發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素評(píng)估也很重要，如APACHE評(píng)分、CORIS評(píng)分、白蛋白值低于30g/L、年齡大于70歲和存在彌漫性腹膜炎等。

篇(5)

1微創(chuàng)整形美容外科手術(shù)的操作原則[1]

1.1無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)原則:任何外科手術(shù)都會(huì)對(duì)組織造成一定的損傷和破壞。避免對(duì)組織造成不必要或過(guò)多的損傷是必須注意的問(wèn)題。

1.2無(wú)菌原則:是整形美容手術(shù)必須遵守的原則[2]。是防止術(shù)后感染的重要措施。如果無(wú)菌操作不嚴(yán)格,消毒不嚴(yán)格,有可能導(dǎo)致術(shù)后感染、交叉感染,形成或加重瘢痕,導(dǎo)致手術(shù)效果差或失敗,甚至毀容。

1.3無(wú)痛原則:微創(chuàng)整形外科手術(shù)要盡量減輕求美者痛苦,完善麻醉有利于手術(shù)操作、術(shù)后恢復(fù)及獲得良好的美容效果。

1.4止血徹底:如果手術(shù)中止血不徹底,術(shù)后就有可能發(fā)生局部血腫、活動(dòng)性出血或滲血等,易導(dǎo)致繼發(fā)感染、瘢痕形成,影響治療效果。

1.5適度張力縫合:創(chuàng)口的縫合必須松緊適度,確保無(wú)死腔,創(chuàng)緣平整。如過(guò)松易引起組織對(duì)合不齊;過(guò)緊,造成張力大,妨礙組織的正常血液循環(huán),還可能造成組織壞死、傷口裂開,或繼發(fā)新的畸形。此外,還應(yīng)注意縮小縫合邊距并及時(shí)拆線。

1.6美學(xué)原則:應(yīng)避免造成對(duì)人體形式美的破壞。

2術(shù)前整體形象設(shè)計(jì)和手術(shù)設(shè)計(jì)

2.1微創(chuàng)美容外科手術(shù)的術(shù)前整體形象設(shè)計(jì)

2.1.1微創(chuàng)美容外科手術(shù)的術(shù)前整體形象設(shè)計(jì):就微創(chuàng)整形美容外科而言,所謂術(shù)前整體形象設(shè)計(jì)就是整形美容醫(yī)師在考察分析一位求美者的自身?xiàng)l件后,根據(jù)求美者的體型、面型、五官、膚色、發(fā)質(zhì)、年齡、身高、氣質(zhì)、性格、職業(yè)特點(diǎn)等綜合因素通盤構(gòu)思后,決定進(jìn)行何種整形美容手術(shù),做哪幾個(gè)部位和選擇相應(yīng)的術(shù)式。根據(jù)西方學(xué)者提出的形象溝通“55387”定律:決定一個(gè)人的第一印象中55%體現(xiàn)在外表、穿著、打扮,38%的肢體語(yǔ)言及語(yǔ)氣,談話內(nèi)容只占到7%。一個(gè)人的外表與氣質(zhì),決定成敗。隨著社會(huì)的發(fā)展,人類文明的進(jìn)步,個(gè)人形象設(shè)計(jì)已經(jīng)成為人們生活中不可或缺的組成部分。微創(chuàng)整形美容手術(shù)形象設(shè)計(jì)是通過(guò)對(duì)求美者原有的不完善形象進(jìn)行改造或重新構(gòu)建,以達(dá)到有利于求美者的目的。這種改造或重建工作可以在較短的時(shí)間內(nèi)完成。

2.1.2微創(chuàng)整形美容手術(shù)術(shù)前整體形象設(shè)計(jì)的內(nèi)容從廣義來(lái)說(shuō),個(gè)人形象設(shè)計(jì)應(yīng)包括人的外貌、體型、人體曲線、身材高矮、發(fā)型、化妝、服飾、姿態(tài)等綜合因素。局部的形象設(shè)計(jì),如五官美容的設(shè)計(jì),則包括五官是否對(duì)稱、和諧、協(xié)調(diào),是否具有東方人的神韻,眉型與面型搭配是否合適,鼻尖、嘴唇及頦下點(diǎn)是否紅潤(rùn)柔美,上下唇的比例是否協(xié)調(diào)等。如果這些方面存在一兩個(gè)缺陷,可以通過(guò)化妝、服飾加以改造,也可以通過(guò)手術(shù)的方法來(lái)改變。總之,解決形象中的不美問(wèn)題可通過(guò)美容整形手術(shù)或化妝、服飾等方法加以解決。

2.1.3微創(chuàng)整形美容手術(shù)術(shù)前整體形象設(shè)計(jì)方法[3]

2.1.3.1測(cè)量對(duì)比法:利用自己的審美目光對(duì)求美者進(jìn)行初步的審核。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師,一眼就可看出某人的瞼袋應(yīng)該去除多少毫米皮膚,就能使人看起來(lái)更年輕。也可借助尺子等測(cè)量工具將求美者與比例相似的正常人和公認(rèn)的美人進(jìn)行對(duì)比,找出求美者與正常人和美人之間的差別,在微創(chuàng)整形美容手術(shù)中加以糾正。

2.1.3.2電腦形象設(shè)計(jì):將測(cè)量好的數(shù)據(jù)輸入電腦,利用電腦形象設(shè)計(jì)軟件設(shè)計(jì)出求美者的外觀與精確度比目測(cè)與尺子測(cè)量要好。但電腦形象設(shè)計(jì)出的效果與實(shí)際手術(shù)效果有差距,主要是由于醫(yī)師的操作、求美者個(gè)體差異如組織結(jié)構(gòu)差異、出血量不同等因素造成。因此,術(shù)前務(wù)必向求美者講清楚。如果把求美者的要求、醫(yī)師的設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)與電腦設(shè)計(jì)三方面結(jié)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析和設(shè)計(jì),則術(shù)后的效果會(huì)更符合美學(xué)及個(gè)人形象特點(diǎn)。

2.2微創(chuàng)整形美容手術(shù)的術(shù)前設(shè)計(jì):微創(chuàng)整形美容外科手術(shù)的術(shù)前設(shè)計(jì)相當(dāng)重要,它是根據(jù)每個(gè)求美者的要求、自身特點(diǎn)及醫(yī)師的審美意識(shí)而定,尤其做多部位的美容手術(shù)時(shí),設(shè)計(jì)工作顯得更為重要。現(xiàn)代整形美容術(shù)前設(shè)計(jì)越來(lái)越多的融入了形象設(shè)計(jì)的理念,在既往撰寫的文獻(xiàn)中手術(shù)設(shè)計(jì)涉及到形象設(shè)計(jì)的內(nèi)容很少,近年程金龍的微創(chuàng)美容手術(shù)外科學(xué)有較詳細(xì)的描述。這里主要介紹微創(chuàng)整形美容手術(shù)的術(shù)前設(shè)計(jì)。

2.2.1由于微創(chuàng)整形美容手術(shù)尤其是面部美容手術(shù)范圍小,設(shè)計(jì)則要求精確,設(shè)計(jì)線要等長(zhǎng)、等寬、角度要等大,否則會(huì)造成術(shù)后兩側(cè)不對(duì)稱。因此,應(yīng)用直尺、畫線筆、圓規(guī)等進(jìn)行設(shè)計(jì),不能單憑術(shù)者的視覺畫線。畫線一經(jīng)確定,即用2%碘酊固定,以免在消毒時(shí)被擦掉。當(dāng)然,設(shè)計(jì)線也并非兩側(cè)絕對(duì)一致,特殊情形下可以例外,如術(shù)前兩側(cè)就不對(duì)稱,設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。總之,設(shè)計(jì)線既要求嚴(yán)格掌握,在特定條件下又需靈活變動(dòng)。

2.2.2微創(chuàng)整形美容外科追求的目標(biāo)是切口無(wú)瘢痕或小瘢痕。鑒于此,整形外科醫(yī)師不斷的探索微創(chuàng)的各種方法,如采用注射方式替代開刀、用小切口替代大切口,把其他領(lǐng)域的先進(jìn)儀器設(shè)備引入整形外科領(lǐng)域等。

2.3微創(chuàng)整形美容手術(shù)開刀中的一些基本操作技巧:手術(shù)者操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。刀、剪、縫針必須鋒利精巧。創(chuàng)面暴露于空氣中的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),隨時(shí)用濕鹽水紗布將創(chuàng)面覆蓋起來(lái)。手術(shù)必須嚴(yán)格選擇切口位置和走向。手術(shù)應(yīng)遵循小切口、組織損傷少、術(shù)后瘢痕小的原則進(jìn)行。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇受術(shù)者健康情況較好時(shí),而不是抵抗力較差的時(shí)期進(jìn)行手術(shù),另外,受術(shù)者的心理狀況也是整形外科醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的。醫(yī)師的狀態(tài)及術(shù)前準(zhǔn)備也要加以考慮。只有在各方面條件都充分具備的情況下,才適宜手術(shù)。

下面筆者就從切口選擇、切開技巧、剝離技巧、止血技巧、引流技巧、創(chuàng)面閉合技術(shù)、包扎固定技巧、拆線技巧等8個(gè)環(huán)節(jié)逐一介紹微創(chuàng)整形美容外科手術(shù)的基本操作技巧。

2.3.1切口選擇

2.3.1.1沿Langer線做切口:Langer線是皮膚下循著真皮纖維方向所形成的天然張力線,是皮下的自然紋路。Langer于1861年根據(jù)新鮮尸體周身皮膚張力研究繪制出的人體皮膚紋理的走向[4]。Langer線的發(fā)現(xiàn)為外科手術(shù)時(shí)減小瘢痕提供了依據(jù),避免了因切口與皮紋方向垂直造成較多的彈力纖維被切斷,使切口的分裂增大,縫合后張力增大而導(dǎo)致的切口愈合后產(chǎn)生較寬的瘢痕。切口的方向與皮紋相平行,切口愈合后瘢痕也小。

2.3.1.2沿皺紋線做切口:皺紋線也叫表情線,隨著年齡的增長(zhǎng)而增深,以面頸部最為顯著。沿皺紋線做切口,術(shù)后瘢痕不明顯。如沿額紋、鼻唇溝做的切口。

2.3.1.3沿輪廓線做切口:沿輪廓線作切口較隱蔽,是微創(chuàng)整形美容外科常用的切口線。常用的輪廓線有:耳根、鼻側(cè)、紅唇與口唇皮膚的結(jié)合線、發(fā)際線、眉周緣、下方的皺折線等。

2.3.1.4推擠試驗(yàn):在皮膚比較松弛的部位,可采用推擠試驗(yàn)法觀察皮膚的紋理,即用拇指和示指于不同方向推擠皮膚,可見皮膚上出現(xiàn)平行的紋理或出現(xiàn)不規(guī)則的菱形皮紋,選擇切口方向時(shí)應(yīng)于平行紋理一致。

2.3.1.5避免瘢痕攣縮:四肢關(guān)節(jié)附近活動(dòng)部位選擇切口時(shí),切口應(yīng)以關(guān)節(jié)面平行,不得以垂直方向縱越關(guān)節(jié)平面。否則,愈合后會(huì)產(chǎn)生直線形攣縮性瘢痕,影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。必須跨越關(guān)節(jié)時(shí),應(yīng)經(jīng)關(guān)節(jié)的側(cè)正中線,或采用弧形及“Z”、“L”、“N”、“S”等形狀的切口,即使在非活動(dòng)部位也盡量采用鋸齒狀切口,減少瘢痕攣縮的發(fā)生幾率。

2.3.1.6避免感覺受損:在手部做切口應(yīng)考慮到術(shù)后的感覺恢復(fù)問(wèn)題。手指上切口不宜選在橈側(cè),小指上應(yīng)避免在尺側(cè)作切口。

2.3.1.7避免創(chuàng)痕外露:在面頰部或鼻部手術(shù)時(shí),可經(jīng)口腔或鼻腔內(nèi)切口,術(shù)后無(wú)創(chuàng)痕外露。

2.3.2切開技巧

2.3.2.1切開皮膚必須按設(shè)計(jì)切口線切開,應(yīng)預(yù)先畫好部位切口線及長(zhǎng)短,對(duì)于不應(yīng)延長(zhǎng)的切口多切開1mm也是違反微創(chuàng)原則。切開時(shí)應(yīng)使刀刃稍稍斜向內(nèi)側(cè),以使創(chuàng)緣平整。在頭部及眉毛處,刀刃應(yīng)與毛發(fā)自然走行方向平行,盡可能少損傷毛囊,減少毛發(fā)脫落。整形醫(yī)師要對(duì)局部皮膚的厚薄有充分的認(rèn)識(shí),切開皮膚時(shí)最好一次切開至真皮下,避免形成鋸齒狀切口。在切開短小瘢痕時(shí)要選用尖刀片,避免切掉正常皮膚組織。

2.3.2.2在切開松弛的皮膚組織時(shí)切忌切斜、切歪。醫(yī)師可用左手將松弛皮膚繃緊,必要時(shí)讓助手將皮膚繃緊,保證切開的皮膚能準(zhǔn)確到位。如老年人的上下瞼皮膚,用刀片切開時(shí)不易做到創(chuàng)緣整齊,也可改用眼科剪剪開。

2.3.3剝離技巧

2.3.3.1剝離是微創(chuàng)整形美容外科手術(shù)中最常見的基本技術(shù)。皮下剝離可使皮膚挪動(dòng)、張力降低,有利于創(chuàng)緣對(duì)合良好,減少術(shù)后瘢痕的形成。剝離也可在肌肉下、筋膜下和骨膜下進(jìn)行,以放置假體、注射填充自體組織或人工材料。微創(chuàng)整形美容外科要求分離的層次清楚、動(dòng)作輕柔、減少鈍性分離,分離層次因部位而異。常用的分離方法除外科常用的鈍性分離和銳性分離外,更多的采用鈍性、銳性相結(jié)合的分離法,此法具有鈍銳兩法之優(yōu)點(diǎn)。分離時(shí)牽緊皮膚切口創(chuàng)緣以銳利的刀片與分離面相垂直,推剝組織,疏松組織隨刀片的行進(jìn)而被推開。在辨清粘連或堅(jiān)韌組織且不損傷重要組織或結(jié)構(gòu)的情況下,減小刀片角度以切斷,而后作相應(yīng)處理。

2.3.3.2剝離范圍應(yīng)根據(jù)具體需要而定,即使是小范圍的皮膚缺損,張力很小時(shí),仍需剝離皮膚創(chuàng)緣3mm左右,以利于創(chuàng)緣對(duì)合,減少術(shù)后瘢痕。一般情況下,剝離范圍應(yīng)根據(jù)微創(chuàng)整形美容手術(shù)的需要而定,如額顳部小切口除皺的范圍是額部至眉毛上緣顳部在外眥下緣約1cm,頭頂?shù)秸聿俊?/p>

2.3.3.3由于切口小,微創(chuàng)美容手術(shù)剝離時(shí)不能損傷較大的血管,以免引起較多、較大的出血。即便是鈍剝離動(dòng)作也不能粗暴,損傷組織,而應(yīng)沿正確的組織層次輕輕剝離,直至達(dá)到設(shè)計(jì)的范圍為止。面部手術(shù)一般在脂肪淺層分離,可減少出血和防止對(duì)面神經(jīng)分支的損傷。頭皮組織手術(shù)分離時(shí),在帽狀腱膜下進(jìn)行,可減少出血,且容易操作。四肢及軀干手術(shù)一般在深筋膜淺層分離,可減少出血,避免誤傷神經(jīng)。

2.3.3.4剝離應(yīng)注意以下幾個(gè)因素:①皮紋與皺折線:切口應(yīng)與皺折線一致,或順著表情線;②切口方向:一般也應(yīng)選擇與神經(jīng)、大血管平行的方向,但在顏面部要考慮皺紋線。

2.3.4止血技巧:微創(chuàng)整形美容外科手術(shù)中徹底止血是手術(shù)的重要步驟。組織的切開、分離等都會(huì)出現(xiàn)不同程度的出血,因此,在手術(shù)操作過(guò)程中,細(xì)致而完善的止血是手術(shù)成敗的一個(gè)關(guān)鍵。一般采用電凝止血、壓迫止血、結(jié)扎止血及其止血帶止血等方法。微創(chuàng)整形美容外科要求止血應(yīng)準(zhǔn)確可靠,采用無(wú)創(chuàng)技術(shù)止血,盡量減少結(jié)扎止血。

2.3.4.1由于微創(chuàng)手術(shù)其切口小,術(shù)中手術(shù)視野小,在可見的視野范圍內(nèi)出血可采用電凝、鉗夾、線結(jié)扎等方法止血。在不可見的范圍內(nèi),為減少出血,可在局部麻醉時(shí),在內(nèi)加入一定量的腎上腺素以減少毛細(xì)血管滲血。一般來(lái)說(shuō),除高血壓受術(shù)者外,應(yīng)在100ml中加0.5ml腎上腺素即可用于止血。此外,當(dāng)發(fā)現(xiàn)剝離后引起滲血時(shí),用手按壓2～3min或用生理鹽水紗布填塞止血。必要時(shí),可用氧化纖維素片敷于創(chuàng)面(由于可吸收不必取出),當(dāng)不再出血時(shí),盡快的完成手術(shù),然后進(jìn)行有效地加壓包扎。

2.3.4.2為防止術(shù)后出血,可以注射立止血、止血敏、安絡(luò)血、維生素K等藥物。立止血是目前止血效果最可靠的藥物。此外,術(shù)后的第一天可在術(shù)區(qū)局部進(jìn)行冷敷止血,且有止痛效果。一般手術(shù)后可用冰袋冷敷手術(shù)區(qū)局部2～4h,第2天仍可在冷敷2～4h,第3天不再做冷敷。也可用袋裝牛奶放入冰箱冷藏后替代使用。注意冷敷的水不能滲漏到傷口,以免感染。在眼、鼻、面部微創(chuàng)手術(shù)后冷敷止血效果更佳。

2.3.4.3電凝止血對(duì)小的滲血止血效果很好。電凝有單極與雙極兩種,后者效果更好。需要指出的是,在使用結(jié)扎止血法的過(guò)程中,在止血鉗鉗夾出血點(diǎn)時(shí)要迅速準(zhǔn)確,夾住的組織不宜過(guò)多,力量不宜過(guò)大。線的選擇應(yīng)該依血管的大小或組織的多少而定,不可太粗,力爭(zhēng)把組織的損傷降低到最低限度。

2.3.5引流技巧:在微創(chuàng)整形美容外科一些較大部位或較深部位的手術(shù)中,當(dāng)出血較多時(shí),常在術(shù)后放置引流,這樣可避免血腫和瘀血。引流放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),否則會(huì)留下引流口的瘢痕和影響傷口愈合質(zhì)量,有時(shí)還可導(dǎo)致感染或引流物留在傷口不愈合。如何判斷是否需要放置引流條呢?近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者都認(rèn)為,只要徹底止血,包扎完好,術(shù)后應(yīng)用止血消腫藥物,則不論是小的整形美容手術(shù)或是大的深部整形美容術(shù)(如隆乳術(shù)),都可以不放置引流物。若發(fā)現(xiàn)有血腫或感染化膿需切開排膿的情況下,或預(yù)測(cè)術(shù)后滲血的可能性大,才需放置引流。如面部小切口除皺術(shù)后。

常用的引流物有乳膠橡皮片、橡皮管、碘仿紗條、凡士林紗條、負(fù)壓引流球等。負(fù)壓引流球一般市場(chǎng)上有售,也可用帶針頭橡皮管及250～500ml空瓶制作(也可用使用過(guò)的葡萄糖瓶代替)。制作方法是用7號(hào)針頭連接一橡皮管并插入瓶中,橡皮管另一頭側(cè)方剪幾個(gè)小孔插入手術(shù)需要引流部位。為防止橡皮管滑脫可用線在皮膚處固定1～2針,然后用大號(hào)注射器將瓶中空氣抽盡形成負(fù)壓,此時(shí)瘀血便可流入瓶?jī)?nèi)。平時(shí)應(yīng)檢查引流管是否通暢,負(fù)壓是否存在,必要時(shí)要換引流管和繼續(xù)抽吸形成負(fù)壓。近年來(lái),筆者應(yīng)用20～50ml注射器抽吸,并用輸液器管連接作負(fù)壓吸引,效果好,固定方便,還可隨時(shí)放出引流物。乳膠橡皮片多用于創(chuàng)面有輕度滲血的時(shí)候,橡皮管及負(fù)壓引流多用于創(chuàng)口剝離面大、且有較多滲血的時(shí)候,如小切口除皺術(shù)、腹部去脂術(shù)、頸部美容手術(shù)等。以往認(rèn)為術(shù)后24～48h內(nèi)拔出引流即可。碘仿紗條多用于口腔及鼻腔美容手術(shù)且兼有抗感染的作用,凡士林紗條一般用于表淺傷口引流。引流條不要因加壓包扎而失去通暢作用,因此引流口不宜過(guò)小,以免堵塞引流口。總之,要經(jīng)常檢查引流是否通暢,并及時(shí)更換引流物。

2.3.6縫合技巧:微創(chuàng)整形美容外科手術(shù)的縫合操作時(shí)間一般較長(zhǎng),縫合的質(zhì)量好壞直接影響手術(shù)效果。對(duì)于整形外科醫(yī)師來(lái)說(shuō),掌握正確的縫合操作技巧至關(guān)重要[6]。不同部位選擇不同的縫合方法。

2.3.6.1縫合應(yīng)分層進(jìn)行,按組織的解剖層次進(jìn)行縫合,縫合時(shí)使組織層次嚴(yán)密,不要卷入或縫入其他組織,不要留殘腔,防止積液、積血及感染。縫合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致,這樣看起來(lái)美觀,更重要的是,受力及分擔(dān)的張力一致且縫合嚴(yán)密,防止發(fā)生泄漏。

2.3.6.2縫合線和縫合針的選擇要適宜:無(wú)菌切口或污染較輕的傷口在清創(chuàng)和消毒清洗處理后可選用絲線,已感染或污染嚴(yán)重的傷口可選用可吸收縫線,血管的吻合應(yīng)選擇相應(yīng)型號(hào)的無(wú)損傷針線。如眼部宜選用細(xì)小的三角針,較小而又較深部位的組織縫合及瘢痕的縫合宜選用短而胖的三角針,以便容易進(jìn)出針和穿透組織。面部美容手術(shù)的皮下縫合一般用5/0可吸收縫線進(jìn)行。張力不大的面部手術(shù)皮膚縫合用6/0或7/0尼龍線縫合較好。但尼龍線易滑脫,應(yīng)打三四個(gè)結(jié)。

2.3.6.3對(duì)于如去除瞼袋采用的結(jié)膜囊內(nèi)小切口,因切口小而隱蔽,術(shù)后可不必縫合。某些引流小切口,如吸脂術(shù)后為引流設(shè)置的低位小切口,也不必縫合。縫合時(shí)選取組織反應(yīng)小而細(xì)的針線進(jìn)行縫合。在一些張力不大的創(chuàng)口,如切眉、小的瘢痕切除,可使用免縫膠布。對(duì)一些張力稍大的傷口,或有感染,或可能被淚水、口水浸濕的傷口及活動(dòng)部位如關(guān)節(jié)處都不宜使用免縫膠布。使用傷口粘合劑時(shí),將切口的滲血滲液擦凈,擠少許粘合劑于創(chuàng)面,用手指對(duì)合按壓或用鑷夾對(duì)合按壓1～2min。術(shù)后用紗布覆蓋創(chuàng)面。

2.3.6.4注意縫合處的張力:結(jié)扎縫合線的松緊度應(yīng)以切口邊緣緊密相接為準(zhǔn),不宜過(guò)緊,換言之,切口愈合的早晚、好壞并不與緊密程度完全成正比,過(guò)緊過(guò)松均可導(dǎo)致愈合不良。傷口有張力時(shí)應(yīng)進(jìn)行減張縫合,傷口如缺損過(guò)大,可考慮行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)或皮片移植。

2.3.7包扎固定技巧:手術(shù)后的包扎在整形外科尤為重要。因?yàn)槭中g(shù)的成功或失敗,在很大程度上取決于包扎與固定的好壞。防止傷口暴露而感染、加壓止血及塑形是微創(chuàng)美容外科手術(shù)的包扎固定的目的。包扎不宜過(guò)松或過(guò)緊,范圍應(yīng)大于剝離范圍,防止術(shù)后形成血腫;包扎敷料應(yīng)有一定的厚度,加強(qiáng)制動(dòng)作用和止血作用。加壓包扎時(shí),壓力要均勻適當(dāng),以免影響供血。在四肢包扎時(shí),膠布應(yīng)纏繞呈螺旋狀,禁忌環(huán)形粘連而影響血液循環(huán)。小兒眼部包扎時(shí)應(yīng)把健側(cè)眼也進(jìn)行遮蓋,以免造成患眼包扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng),健眼視力代償過(guò)多,患眼形成弱勢(shì),成人則不需要。只要患者無(wú)明顯的不適一般無(wú)需更換,可在拆線時(shí)進(jìn)行第一次換藥。包扎后要觀察紗布有無(wú)浸濕、滲血、局部有無(wú)疼痛、傷口有無(wú)異味。如上述均無(wú)問(wèn)題,則可繼續(xù)包扎無(wú)需換藥。換藥過(guò)早、過(guò)勤不利于止血包扎,也不利于塑形。常見的小切口切開重瞼術(shù)、固體硅膠隆鼻術(shù)后不必包扎,可方便觀察效果。美容手術(shù)包扎要講究美觀,其敷料剪裁要大小合適,不妨礙視線,不影響通氣,不妨礙進(jìn)食與飲水。其粘貼的膠布要選用抗過(guò)敏的透氣膠布,以防皮膚過(guò)敏。

2.3.8拆線技巧:微創(chuàng)整形美容手術(shù)由于切口小,創(chuàng)面張力小,有些情況不需要用線縫合。用免縫膠布即可,沒(méi)有縫線的針跡與印痕。大多數(shù)情況下,仍需用線進(jìn)行皮膚表面的縫合。小切口重瞼術(shù)、口角、口內(nèi)等部位的縫線主張5～6天再拆線。由于微創(chuàng)手術(shù)縫線很細(xì)小,在拔出時(shí)容易斷裂,因此,動(dòng)作必須輕柔準(zhǔn)確。有專家建議在臨床上用11號(hào)尖刀片進(jìn)行拆線可減少線的斷裂。

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篇(6)

關(guān)鍵詞 外科手術(shù) 傷口感染 易感因素

作為臨床上最為普遍的醫(yī)院感染，手術(shù)傷口感染嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程，傷口感染的引發(fā)因素各不相同，為了使患者的身體素質(zhì)和生活質(zhì)量得到有效改善，必須對(duì)易感因素進(jìn)行研究和分析并采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施，本次研究特就外科手術(shù)傷口感染易感因素的預(yù)防及護(hù)理方法和效果進(jìn)行探討和分析。

資料與方法

2012年1月-2013年9月收治進(jìn)行外科治療并出現(xiàn)傷口感染的30例患者，作為研究對(duì)象，其中女17例，男33例，患者年齡9～87周歲，平均（52.8±5.6）歲。所有患者均經(jīng)臨床確診，符合研究條件，表現(xiàn)為不同程度的手術(shù)傷口淺部組織有膿性混濁液體滲出，傷口局部腫脹、發(fā)紅發(fā)熱，患者有明顯痛感，且隨著時(shí)間的推移痛感加劇。

方法：①易感因素分析：a操作無(wú)菌性：手術(shù)人員由于操作經(jīng)驗(yàn)不足以及理論知識(shí)相對(duì)欠缺等原因?qū)е缕湓谑中g(shù)操作過(guò)程中沒(méi)有對(duì)手術(shù)傷口采取有效的保護(hù)措施，導(dǎo)致患者傷口受到腸液、膿性液體或者滲出液的污染。手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中沒(méi)有及時(shí)清除壞死組織、異物、縫線以及血腫等殘留物，導(dǎo)致細(xì)菌性污染對(duì)傷口內(nèi)組織的侵襲性增加，從而加大手術(shù)傷口感染發(fā)生率。手術(shù)完成后操作人員沒(méi)有能夠及時(shí)充分的沖洗以及關(guān)閉傷口，或者在進(jìn)行傷口沖洗以及關(guān)閉時(shí)沒(méi)有對(duì)使用過(guò)的器械或者以它醫(yī)療用品進(jìn)行消毒和沖洗，使傷口發(fā)生二次感染[1]。本組資料顯示，手術(shù)過(guò)程中未進(jìn)行無(wú)菌操作感染者25例，手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行無(wú)菌操作感染者5例。b手術(shù)操作技巧欠佳：操作人員操作手法不嫻熟、缺乏科學(xué)合理的操作技巧，未對(duì)手術(shù)傷口進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚硪约皩?duì)傷口進(jìn)行過(guò)度或者粗暴的牽拉、分離等均能夠引發(fā)傷口感染。此外，頻繁使用電刀、對(duì)大塊組織進(jìn)行結(jié)扎均易加大傷口內(nèi)組織的變性壞死幾率。手術(shù)傷口過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、延長(zhǎng)手術(shù)傷口開放時(shí)間等均會(huì)加大傷口感染的發(fā)生率[2]。本組資料顯示，手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中操作不規(guī)范感染者26例，手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中操作規(guī)范感染者4例。c患者自身因素：患者自身免疫力以及抵抗力較差，會(huì)相應(yīng)加大手術(shù)傷口感染的發(fā)生幾率。肥胖、大量使用激素類藥物、罹患惡性腫瘤、糖尿病以及惡性消耗性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等出現(xiàn)傷口感染的幾率要明顯高于具備較強(qiáng)抵抗力和免疫力的患者[3]。本組患者的資料中，肥胖、年齡較大以及罹患慢性病的患者出現(xiàn)手術(shù)傷口感染者25例，其他患者出現(xiàn)手術(shù)傷口感染者5例。d手術(shù)室條件：資料顯示，30例出現(xiàn)傷口感染的患者中，在層流手術(shù)室接受治療5例，在非層流手術(shù)室接受治療25例，因此，在層流手術(shù)室接受手術(shù)治療的患者發(fā)生傷口感染的幾率要明顯低于在非層流手術(shù)接受治療的患者。e季節(jié)因素：由于氣溫高、細(xì)菌大量繁殖，會(huì)加大手術(shù)傷口的感染發(fā)生率。本組抽查的感染患者中，熱天接受手術(shù)治療的患者出現(xiàn)傷口感染24例，非熱天接受手術(shù)治療的患者出現(xiàn)傷口感染6例。f術(shù)前準(zhǔn)備不充分：手術(shù)進(jìn)行前未做好充分準(zhǔn)備，如沒(méi)有進(jìn)行備皮工作、未對(duì)患者原發(fā)病進(jìn)行積極治療、沒(méi)有合理進(jìn)行抗菌藥物的應(yīng)用、未對(duì)低蛋白血癥、貧血、水和電解質(zhì)失衡等進(jìn)行糾正等都會(huì)引發(fā)手術(shù)傷口感染。本組調(diào)查中，手術(shù)進(jìn)行前準(zhǔn)備不充分感染者23例，手術(shù)進(jìn)行前準(zhǔn)備充分者感染7例。②預(yù)防及護(hù)理措施：a保證術(shù)前準(zhǔn)備的充分性：做好手術(shù)區(qū)備皮等術(shù)前準(zhǔn)備工作能夠推動(dòng)手術(shù)過(guò)程的順利進(jìn)行，降低手術(shù)傷口感染發(fā)生率。手術(shù)進(jìn)行前，護(hù)理人員需對(duì)患者皮膚進(jìn)行觀察，若出現(xiàn)破損或者炎性反應(yīng)需要進(jìn)行對(duì)癥治療，同時(shí)對(duì)患者原發(fā)病進(jìn)行積極治療。采用剃毛法進(jìn)行備皮，并對(duì)手術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行消毒，完成備皮工作后應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。此外，還需要對(duì)手術(shù)用品以及手術(shù)器械進(jìn)行嚴(yán)格消毒，確保達(dá)到滅菌水平[4]。b手術(shù)進(jìn)行前合理應(yīng)用抗生素：在進(jìn)行急救手術(shù)等可能會(huì)對(duì)傷口造成污染的手術(shù)前需要對(duì)患者傷口受到污染的幾率進(jìn)行預(yù)計(jì)和推測(cè)并適量應(yīng)用抗生素。相關(guān)研究結(jié)果表明，與手術(shù)前2周應(yīng)用抗生素相比，手術(shù)前2小時(shí)應(yīng)用抗生素能夠顯著降低手術(shù)傷口感染的發(fā)生率[5]。c保證手術(shù)操作的規(guī)范性：手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中必須減少人員流動(dòng)；確保手術(shù)用品以及手術(shù)器械的合理應(yīng)用；若手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或者患者失血量過(guò)大應(yīng)該適量增加抗菌藥物，操作過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免對(duì)組織造成損害；確保手術(shù)部位的壞死組織得到徹底清除，防止形成死腔；手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中需對(duì)患者體溫變化進(jìn)行密切觀察，避免出現(xiàn)體溫異常現(xiàn)象。d保證患者營(yíng)養(yǎng)成分的充足攝入：鼓勵(lì)患者多食富含熱量、維生素、蛋白質(zhì)以及低脂肪的食物，保證各種營(yíng)養(yǎng)成分的均衡和充足攝入，若患者消化功能不良或者進(jìn)食困難，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)食半流質(zhì)或者流質(zhì)食物。e臨床醫(yī)生不斷豐富操作經(jīng)驗(yàn)，完善操作技巧：臨床醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)必須保證從愛做的無(wú)菌性，首先對(duì)患者傷口進(jìn)行徹底清潔后再行操作，盡量減少侵襲性操作；手術(shù)人員應(yīng)明確分工，避免浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間；進(jìn)行傷口縫合時(shí)張力不可過(guò)大，完成縫合后應(yīng)使用生理鹽水對(duì)傷口進(jìn)行沖洗。若手術(shù)完成后發(fā)現(xiàn)皮膚覆蓋不完整、皮膚組織壞死以及死腔等問(wèn)題需要立即進(jìn)行處理[6]。f術(shù)后護(hù)理：對(duì)傷口敷料進(jìn)行更換時(shí)必須保證操作的無(wú)菌性，護(hù)理人員需密切觀察患者的傷口恢復(fù)情況，若有分泌物出現(xiàn)需要進(jìn)行微生物培養(yǎng)，并結(jié)合患者手術(shù)情況和微生物報(bào)告及時(shí)進(jìn)行感染診治。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本次研究中進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析的專業(yè)性軟件為SPSS11.0，采用t檢測(cè)計(jì)量資料，采用X2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P

結(jié) 果

易感因素的分析結(jié)果，見表1。

討 論

為了降低外科手術(shù)傷口感染的發(fā)生率，有效改善和優(yōu)化患者的身體素質(zhì)和生活質(zhì)量，必須在對(duì)傷口感染易感因素進(jìn)行科學(xué)分析的前提下采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施。作為一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，降低手術(shù)后切口感染只有通過(guò)醫(yī)患雙方等的共同參與和協(xié)作才能夠完成，如患者具備較好的治療積極性和配合度，手術(shù)操作人員不斷完善其專業(yè)技能并豐富其臨床操作經(jīng)驗(yàn)，保證抗生素的護(hù)理應(yīng)用，手術(shù)完成后對(duì)患者不良反應(yīng)以及傷口愈合效果進(jìn)行密切觀察等。作為常見的醫(yī)院感染，手術(shù)切口感染發(fā)病率較高，為了取得理想的控制效果，必須對(duì)各項(xiàng)感染控制措手不及進(jìn)行監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需要立即采取有效的補(bǔ)救措施。本次研究顯示，只有對(duì)傷口感染的易感因素進(jìn)行研究分析，制定了具有針對(duì)性預(yù)防、護(hù)理管理措施，才能將感染率控制在最低水平。本實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證了以上研究中易感因素的重要性，充分明確了外科手術(shù)中引起傷口感染的易感因素，這對(duì)感染的預(yù)防及護(hù)理管理具有重要意義，但本組研究所選病例有限，對(duì)于其他易感因素還需日后進(jìn)一步探討。

成立專門的科室感染管理和控制小組，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院各項(xiàng)預(yù)防感染、各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)以及消毒隔離制度的落實(shí)，定期召開臨床會(huì)議，探討和總結(jié)手術(shù)傷口感染易感因素并積極尋找控制和解決辦法，將控制與監(jiān)測(cè)完美結(jié)合，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)，不斷降低手術(shù)傷口感染發(fā)生率，從而緩解和減輕患者的痛苦，優(yōu)化和改善患者的身體素質(zhì)。

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篇(7)

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;困難型;膽囊切除

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Lapraoscopic cholecystectomy,LC)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),已成為目前開展數(shù)量最多、最普及、最成熟的腹腔鏡技術(shù),同時(shí)也是存在手術(shù)難易程度相差最大、潛在風(fēng)險(xiǎn)最高、手術(shù)預(yù)見性最差的腹腔鏡手術(shù)。LC的難易程度主要取決于手術(shù)者實(shí)際技術(shù)水平和膽囊局部的病理改變及其嚴(yán)重程度,萎縮性膽囊炎,膽囊充滿性結(jié)石,急性、亞急性膽囊炎都是相對(duì)困難的LC[1]。如果術(shù)者操作不當(dāng),將會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果,甚至危及生命。我院自2004年7月至2010年5月共完成LC術(shù)近千余例,現(xiàn)就其中困難型腹腔鏡膽囊切除手術(shù)196例臨床資料總結(jié)分析報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 196例中,男87例,女109例,年齡21~72歲,平均45.8歲;術(shù)中證實(shí)Calot三角區(qū)粘連62例,萎縮性膽囊炎32例,急性、亞急性膽囊炎或慢性結(jié)石嵌頓21例,與鄰近器官粘連或內(nèi)瘺形成28例,肝外膽管變異16例,合并肝硬化、門脈高壓癥27例,Mirizzi綜合征10例,均伴有膽囊結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,并持續(xù)心電監(jiān)護(hù),患者取仰臥位,頭高足低15°~20°,手術(shù)臺(tái)向左側(cè)15°,術(shù)者和第二助手位于患者左側(cè),第一助手和器械護(hù)士位于患者右側(cè)。建立人工二氧化碳?xì)飧?手術(shù)時(shí)保持腹內(nèi)氣壓在12~15 mm Hg,采用“四孔法”操作。對(duì)于膽囊周圍粘連嚴(yán)重的采用超聲刀及高頻電刀聯(lián)合應(yīng)用,結(jié)合鈍性和銳性分離手法技巧進(jìn)行分離,避免胃、腸管的損傷,如果懷疑有胃腸管損傷,可應(yīng)用吸引器頭擠壓胃腸腔或通過(guò)胃管向胃鏡內(nèi)注射亞甲藍(lán)0.9%氯化鈉注射液,對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃十二指腸損傷可能有幫助;對(duì)于膽囊積液、積膿,張力較大的膽囊,用電凝鉤在膽囊體部燒灼一小孔,把吸引器頭伸入膽囊腔內(nèi),直接抽吸膽汁減壓。暴露出膽囊后,助手原位牽開膽囊,仔細(xì)觀察膽囊壺腹和肝十二指腸韌帶,可清晰觀察到肝外膽管走行。在離斷或切開“膽囊管”前,必須明確“三管一壺腹”,即膽囊管、膽總管、肝總管和膽囊壺腹;對(duì)于特別難游離的膽囊,采用順、逆結(jié)合法切除膽囊。取出膽囊沖洗手術(shù)區(qū)域后,常規(guī)右肝下間隙置腹腔引流管一根,從副操作孔引出,以排出腹腔內(nèi)滲液、積液,并以作為術(shù)后觀察管等。

2 結(jié)果

196例患者中,除5例合并內(nèi)瘺及3例合并Mirizzi綜合征Ⅱ、Ⅲ型行術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹外,其余均順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)后未出現(xiàn)大出血、膽汁漏及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間30~100 min,平均70 min,術(shù)后24 h進(jìn)流質(zhì)飲食,平均住院7 d。病檢均為膽囊炎性病變。

3 討論

困難型腹腔鏡膽囊切除是相對(duì)于簡(jiǎn)單的腹腔鏡膽囊切除而言的,所謂簡(jiǎn)單主要指患者一般情況好,患者無(wú)肥胖,膽囊及周圍局部無(wú)明顯病理改變,如膽囊周圍無(wú)明顯粘連,無(wú)膽管、血管的解剖異常,膽囊無(wú)明顯炎癥,Calot三角解剖結(jié)構(gòu)清楚[2]。憑第一直觀就能清楚辨別膽囊管、肝總管和膽總管的關(guān)系。

如何術(shù)前正確預(yù)測(cè)LC手術(shù)難易程度一直是困擾肝膽外科LC醫(yī)師的臨床問(wèn)題,在致可以以從年齡、性別、病史的長(zhǎng)短、膽囊炎發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、既往治療史、上腹部手術(shù)史、是否肥胖等項(xiàng)進(jìn)行判斷,綜合評(píng)估,來(lái)決定手術(shù)的難易程度。

大多數(shù)LC術(shù)中(75%左右),能透過(guò)漿膜或?qū)alot三角區(qū)脂肪稍加分離,即可清晰地窺見解剖結(jié)構(gòu),但在Calot三角區(qū)有明顯水腫、纖維組織炎癥增厚,嚴(yán)重粘連,大量脂肪堆積等困難型腹腔鏡膽囊切除時(shí),要認(rèn)準(zhǔn)膽囊壺腹與膽囊的交界處,確認(rèn)膽囊管與肝總管結(jié)合部的上方是空虛的,再處理膽囊管,避免損傷肝外膽管等重要組織[3]。

腹腔鏡手術(shù)因其特殊的手術(shù)環(huán)境以及對(duì)設(shè)備性能的高度依賴,從一開始就暴露出它的局限性和獨(dú)有的潛在危害。特別對(duì)于困難型的腹腔鏡膽囊切除,對(duì)中轉(zhuǎn)開腹所持的態(tài)度,也有著非常尋常的意義,往往果斷的中轉(zhuǎn)手術(shù)可能確保手術(shù)成功率,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

困難型腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然操作難度大,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,只要撐握手術(shù)技巧,仍然可以順利完成,大大提高患者生存質(zhì)量,值得在臨床應(yīng)用及推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 洪德飛,等.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧.人民衛(wèi)生出版社,2008:46-61.