序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇保險公司健康管理范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

一、各種商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的比較

世界各國商業(yè)健康保險的經(jīng)營形式通常有幾種類型：就業(yè)務經(jīng)營種類上看，一是人身保險公司，在辦理人壽保險與年金保險以外，也辦理健康保險業(yè)務；二是財產(chǎn)及責任保險公司，在辦理財產(chǎn)及責任保險的同時，也提供健康保險服務；三是專門的健康及意外傷害保險公司，專門辦理健康保險及意外傷害保險業(yè)務。從組織形式上看，按所有權的形式不同分為營利性的股份有限保險公司和非營利性的相互保險公司、保險合作社、健康保險協(xié)會等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補充，從而形成了專業(yè)化和多樣化的健康保險經(jīng)營形式體系。

（一）由人壽保險或財產(chǎn)保險公司經(jīng)營健康保險的形式

1.附加壽險（產(chǎn)險）形式。即將健康保險業(yè)務附加于壽險或產(chǎn)險業(yè)務上進行經(jīng)營的形式。這種經(jīng)營形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷網(wǎng)絡、管理人員、技術開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產(chǎn)險的輔助和從屬地位上，而壽險業(yè)務的內(nèi)在特征和經(jīng)營規(guī)律都與健康保險業(yè)務完全不同（見表1），產(chǎn)險業(yè)務的保險標的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險，因此，兩種業(yè)務經(jīng)營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業(yè)務的專業(yè)化經(jīng)營和管理，且由于業(yè)務的開展要分拆到壽險（產(chǎn)險）公司的各職能部門，有關業(yè)務部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務規(guī)模難以擴大，質(zhì)量不易控制。

2.保險公司事業(yè)部形式。即保險公司設立專門的健康保險部來經(jīng)營健康保險的形式。健康保險事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權、業(yè)務拓展權、市場推動權和利益分配權，與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關系，構成公司相對獨立的業(yè)務體系，是公司健康保險的實際經(jīng)營者和管理者。其優(yōu)勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業(yè)化經(jīng)營，有利于產(chǎn)品的設計、開發(fā)、推廣和風險控制，以及專業(yè)人員的培訓和指導，從而有助于業(yè)務經(jīng)營規(guī)模的擴大和利潤的實現(xiàn)。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網(wǎng)絡、技術優(yōu)勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務的開展會受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務的沖突會降低健康保險的經(jīng)營效率。

3.保險公司子公司形式。即保險公司以設立子公司的形式來專門經(jīng)營健康保險。其優(yōu)勢為：由于已經(jīng)具備了相當獨立的組織體系，且實行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動經(jīng)營者的積極性和主動性，有利于健康保險的專業(yè)化經(jīng)營。同時，可以充分共享保險公司的現(xiàn)有資源；子公司在設立上前期投入較小，一般無需另行申報、獲取執(zhí)照，業(yè)務的開展可迅速達成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術、人才、資金條件，有一定難度，同時，需要與母公司協(xié)調(diào)關系，因此在經(jīng)營觀念上存在矛盾。

（二）專業(yè)健康保險公司形式

由保險公司專門進行健康保險經(jīng)營的形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險業(yè)務進行經(jīng)營決策，徹底改變健康保險業(yè)務依附、從屬于壽險或產(chǎn)險業(yè)務的狀況，充分實現(xiàn)健康險業(yè)務的專業(yè)化經(jīng)營，容易擴大業(yè)務規(guī)模，提高業(yè)務經(jīng)營質(zhì)量。而劣勢在于：無法分享其他保險公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營初期成本較大。依所有權形式的不同，健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險公司，其優(yōu)勢在于：其一，公司的所有權與經(jīng)營權分離，能夠建立起有效的激勵和約束機制，有利于提高經(jīng)營管理效率，并且由于同業(yè)競爭激烈，更能開發(fā)新險種，并采用相適應的新方法和新技術。其二，容易籌集巨額資金。健康保險公司業(yè)務的拓展是以償付能力即自有資本為基礎的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業(yè)務規(guī)模的不斷擴大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營，降低了企業(yè)的經(jīng)營風險，且能夠通過上市進一步實行風險的轉移和分散，符合健康保險的經(jīng)營需要。其四，資金實力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險經(jīng)營的技術需要，如產(chǎn)品設計、風險選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費制，使投保人保費負擔確定，符合現(xiàn)代保險的特征和投保人的需要，為業(yè)務的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業(yè)務經(jīng)營的利潤壓力大，因此，容易導致公司經(jīng)營的短視和短期行為，加大經(jīng)營風險。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風險。健康險是道德風險頻發(fā)的業(yè)務，據(jù)美國GAO的報告，健康保險賠付金額的10％是保險欺詐，而在我國，有關政府部門估計這一比例至少為30％。

依相互保險公司形式建立的健康保險公司，其優(yōu)勢在于：其一，相互保險公司的投保人同時為保險人，社員的利益也即被保險人的利益，因此可以有效避免保險中保險人的不當經(jīng)營和被保險人的欺詐行為，比較適用于健康保險這種道德風險較大的業(yè)務。其二，保險費內(nèi)不包括預期利潤，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險人的福利和保障，保險成本相對較低，保險費低廉，為經(jīng)濟條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機會。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵投保人關心保險經(jīng)營。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長遠利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費采用課賦制，如遇經(jīng)營不善，無法獲得足額的賠償。

（三）合作性質(zhì)的健康保險組織

依合作社的形式建立的健康保險組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機構或醫(yī)療服務人員組織起來，為大眾提供醫(yī)療與健康保險服務。如美國的藍十字、藍盾和健康維護組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會進行管理，自辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險人直接介入醫(yī)療服務過程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險業(yè)務經(jīng)營中的保險公司、被保人、醫(yī)療服務提供者之間的三角關系轉變?yōu)獒t(yī)療機構（保險公司）與被保人的雙向關系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營機制。其優(yōu)勢在于：其一，合作社屬于社團法人，是非營利機構，故保費較為低廉，能解決低收入階層的健康保險保障問題，另外，在經(jīng)營中產(chǎn)生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務，有助于政府全民保健社會目標的實現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風險，有利于控制醫(yī)療費用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風險的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫(yī)療服務的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。其劣勢在于：對被保險人而言，醫(yī)療服務受限，選擇面變小；籌資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。

二、我國健康保險經(jīng)營形式的選擇

（一）我國現(xiàn)行健康保險經(jīng)營形式的分析

目前，我國人壽保險公司全部開展了健康保險業(yè)務，其經(jīng)營形式主要有兩種類型：一是附加壽險形式，這是健康保險發(fā)展初期各家壽險公司普遍采用的經(jīng)營形式。這種經(jīng)營形式下，保險公司并沒有明確的健康險經(jīng)營目標，開展健康險主要是為了配合壽險業(yè)務的發(fā)展，險種多為壽險業(yè)務的附加險，條款責任簡單，契約操作容易，風險管理上實行簡單控制。二是壽險公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，我國第一個健康保險部于1996年7月在乎安保險公司成立，此后，中國人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部，組建了專業(yè)化的健康保險人才隊伍，初步實現(xiàn)了健康保險業(yè)務的獨立運作和專業(yè)化管理。但由于各公司對健康險的認識還沒有完全統(tǒng)一，健康險盡管設立了健康保險部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴格按照健康險風險控制流程進行風險控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險發(fā)展狀況不容樂觀。

由于以上兩種經(jīng)營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位，以管理壽險的方式來管理健康險，忽視了健康保險的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營規(guī)律，因此，都難以實現(xiàn)健康險業(yè)務的健康持久發(fā)展。

（二）我國商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的選擇

由于各種健康保險的經(jīng)營形式各具特點，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險經(jīng)營形式，因此我國健康保險經(jīng)營形式的選擇應注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應當根據(jù)健康保險所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應的最佳經(jīng)營形式；另一方面，各種經(jīng)營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉化以適應健康保險的發(fā)展需要。目前，我國健康保險經(jīng)營形式的選擇應采取的具體措施為：

1.進一步促進現(xiàn)有保險公司健康保險的專業(yè)化經(jīng)營

根據(jù)《保險法）修正案，財產(chǎn)保險公司也可以進入商業(yè)健康保險領域，因此，我國以后會存在人壽保險公司以及財產(chǎn)保險公司共同經(jīng)營健康保險的狀況。由于健康保險業(yè)務獨特的專業(yè)性、技術性和復雜性，因此要求進行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內(nèi)容及方式以及醫(yī)院合作與管理、銷售方式等方面都應該建立相應的經(jīng)營手段和風險管理方式，而這又必須以獨立的組織架構和專業(yè)化的管理體系作保證。

獨立、完善的組織架構是各項政令及專業(yè)化管理措施順暢實施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營的組織保證。這種獨立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險公司的專業(yè)子公司，也可以是保險公司事業(yè)部，但無論如何，都要賦予它獨立的業(yè)務管理權和相當程度的人事任免權和利益分配權，對健康險的市場調(diào)研、產(chǎn)品開發(fā)、培訓、銷售、業(yè)務管理、風險控制等各個環(huán)節(jié)實行統(tǒng)一而全面的管理，構成公司健康保險的產(chǎn)品制作中心、風險控制中心、技術支援中心、市場推動中心和利潤產(chǎn)生中心。

在管理體系上，健康保險事業(yè)部或子公司應有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負責市場凋研、險種的開發(fā)和設計、費率的厘定、條款擬定；業(yè)務管理部，負責核保、理賠、保全等業(yè)務規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場推動部，負責業(yè)務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓等。同時，事業(yè)部或子公司還應充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術優(yōu)勢和信息平臺等。如在銷售渠道上，除了在適當?shù)牡貐^(qū)建立自己的機構和隊伍以外，還應充分利用公司原有的直接銷售網(wǎng)絡，并輔助以健康保險銷售資格的管理與銷售人員的培訓。

2.盡快設立專業(yè)化的健康保險公司

專業(yè)化健康保險公司可以將全部精力用于健康保險業(yè)務的經(jīng)營，在健康保險經(jīng)營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療服務提供者的合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設計和定價、產(chǎn)品的營銷等方面進行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康保險業(yè)務的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險的發(fā)展規(guī)模，進而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設立，將有效地促進健康保險市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。

3.從實際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險公司

當前我國國民保險意識普遍不強，人口素質(zhì)尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險的經(jīng)營上存在嚴重的被保險人道德風險和欺詐行為的問題，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險人對保險公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風險和欺詐行為的發(fā)生，同時其非營利性的經(jīng)營目的使其更好地體現(xiàn)健康保險服務的社會公共性，因此在實踐上應盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險組織建立的可能性

一方面，健康保險中的供方風險一直構成健康保險管理上的難題，而我國由于醫(yī)療服務環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機制不合理，醫(yī)療機構普遍缺乏費用控制意識，對傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險的經(jīng)營構成了巨大威脅；另一方面，由于我國在經(jīng)濟發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大農(nóng)村、欠發(fā)達地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟負擔能力仍然有限，不可能購買費率過高的營利性健康保險業(yè)務來獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險組織可以解決以上問題。在此種健康保險組織中，可以實行醫(yī)療服務供方與保險方的一體化，從而控制醫(yī)療費用和供方風險，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收入人群的需要。因此，政府應積極鼓勵其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險保障問題，而保險公司也應在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營方式的可能性。

參考文獻

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篇(2)

關鍵詞：商業(yè)健康保險 費率厘定 風險控制 專業(yè)化經(jīng)營

中國保監(jiān)會在2000年頒發(fā)的42號文件中對商業(yè)健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險的發(fā)展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。

國內(nèi)商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險業(yè)務，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，健康險業(yè)務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎上，進一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等一系列健康險產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。

綜觀國內(nèi)健康保險市場，存在的主要問題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險險種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經(jīng)營的效益不佳使保險公司對開發(fā)新險種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。

健康險產(chǎn)品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產(chǎn)品的定價基礎是疾病發(fā)生率、疾病恢復率和醫(yī)療費用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險費。隨著社會和醫(yī)學的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產(chǎn)品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經(jīng)營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機構三方。目前，保險公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫(yī)療服務選擇的過程中，無法認定醫(yī)療服務內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫(yī)療費用、延長住院時間、虛報醫(yī)療費現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險公司賠付數(shù)額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發(fā)生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經(jīng)營健康險的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認為可以采取以下措施：

國家應進一步明確社會保險和商業(yè)保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫(yī)療保險，我國屬于發(fā)展中國家，國家財力非常有限，補充醫(yī)療保險應交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營和運作；我國商業(yè)保險公司一直是經(jīng)營商業(yè)補充醫(yī)療保險的主體機構，經(jīng)驗最豐富，具有人才和技術優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險部門、保險公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價和產(chǎn)品研發(fā)等。

國家要給予商業(yè)健康保險更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財政部關于企業(yè)為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險和補充醫(yī)療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因為對經(jīng)濟效益較好，有能力辦理補充醫(yī)療保險的企業(yè)來說，允許的列支比例太小；社會基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進商業(yè)健康保險的發(fā)展。

要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫(yī)療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因為缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫(yī)療費用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較慢，除了保險公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險的當務之急。

加強行業(yè)自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業(yè)中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務，企業(yè)年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險業(yè)務的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進行商業(yè)健康保險專業(yè)化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經(jīng)營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫(yī)務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業(yè)化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：

目前各家公司應盡快采取在公司內(nèi)部設立專門的健康險事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險業(yè)務的專業(yè)性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應的經(jīng)營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業(yè)部或子公司應有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負責市場調(diào)研、險種開發(fā)設計、費率厘定、條款擬定；業(yè)務管理部，負責核保理賠、保全等業(yè)務規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負責業(yè)務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。

隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業(yè)務的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療機構合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設計與定價、產(chǎn)品營銷等方面進行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險業(yè)務的創(chuàng)新和發(fā)展，進而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業(yè)接軌，提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業(yè)保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險公司，這是促進商業(yè)健康保險快速發(fā)展的捷徑之一。

參考資料：

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2.陳滔，中國商業(yè)健康保險經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，財經(jīng)科學，2003

3.姚壬元，我國商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的探討，廣東商學院學報，2003

4.王慧，淺談我國健康保險市場的發(fā)展?jié)摿Γ虾１ｋU，2004

5.馮珂、黃林，國內(nèi)商業(yè)健康保險專業(yè)化任重而道遠，上海保險，2004

6.邱鵬，長期護理保險：我國健康保險市場未來的發(fā)展點，上海保險，2004

篇(3)

【關鍵詞】健康保險 風險管理 專業(yè)化

一、商業(yè)健康保險的基本概況

定義：根據(jù)中國保險監(jiān)督委員會與2006年9月1日頒布施行《健康保險管理辦法》中的第二條，“健康保險是指保險公司通過醫(yī)療保險、疾病保險、護理保險和失能收入損失保險等方式對健康原因導致的損失給付保險金的保險”。健康保險是以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費用或損失獲得補償?shù)囊环N保險。

分類：在我國商業(yè)保險的分類中，商業(yè)健康保險主要包括：為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的醫(yī)療保險，以疾病為給付保險金條件的疾病保險，以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的收入損失保險，以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件、為被保險人的護理支出提供保障的護理保險。

二、商業(yè)健康保險風險分析

保險公司是經(jīng)營和管理風險的企業(yè)，風險管理是保險企業(yè)的基本職能，沒有風險便沒有保險產(chǎn)生和存在的必要。經(jīng)營健康保險，存在以下風險因素：

（1）經(jīng)營風險。就保險風險而言，保險公司面臨的風險有兩類，一是保險標的客觀風險，指保險標的蘊含的潛在損失，是保險公司需要識別和管理的對象。二是保險的經(jīng)營風險，保險公司通過實施風險管理活動，使整體的損失發(fā)生頻率和整體損失額盡可能不偏離定價假設，我們將這種偏離的不確定性稱之為保險經(jīng)營風險。

（2）逆向選擇風險。逆向選擇是指保險合同訂立之前，處于信息優(yōu)勢的一方傾向于做出使自己利益最大化的選擇。由于健康險商品的特殊性，作為參保人一方，希望通過保險獲得利益最大化，因此會隱瞞不利于投保或可能提高保險費率的信息。逆向選擇導致的商業(yè)健康保險風險包括兩個方面，一是被保險人個體的風險水平顯著高于保險產(chǎn)品費率厘定時評估的平均風險水平。二是由于逆向選擇的存在，在長期內(nèi)將出現(xiàn)非健康人群驅逐健康人群現(xiàn)象，整個市場走向癱瘓。

（3）道德風險。道德風險對商業(yè)健康保險的影響主要體現(xiàn)在四個方面，一是參保人投保后對自身健康狀況關注程度降低，減少對疾病的預防投入，從而導致個體風險水平提高。二是參保人投保后傾向于過度醫(yī)療，或者在面對多種醫(yī)療方案選擇時，傾向于采取相對昂貴的治療方案和盡可能多的檢查。三是虛假報案，通過偽造病歷等騙取保險金。四是來自于醫(yī)療機構的誘導醫(yī)療消費。

三、我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題分析

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保障體系的建設以基本醫(yī)療保險為主體，但十后國家充分肯定并大力支持商業(yè)健康保險的發(fā)展，以更好補充基本醫(yī)療保險。經(jīng)營商業(yè)健康保險的重難點是風險管理，雖然保險公司使用很多辦法來控制風險的發(fā)生，但是成效一般，而根本原因則是商業(yè)健康保險行業(yè)內(nèi)部道德風險管理意識缺乏、誠信體系的建設不夠完善；行業(yè)呈現(xiàn)惡性競爭、忽視售后服務管理；事中風險管理機制缺乏、風險把控力度弱；公司專業(yè)化水平有待提高、相關監(jiān)管機制有待完善。

四、對我國商業(yè)健康保險的建議

（1）構建有效的聲譽機制，減少道德風險。建立公眾誠信檔案，構建有效的聲譽機制可以有效地激勵被保險人采取誠信行為。在健康保險中，可以根據(jù)被保險人上一年的投保理賠情況，確定下一年的保險費率標準。同時，保險公司可用多樣化的方式加強與醫(yī)療機構的合作，探索醫(yī)保合作的新模式，實現(xiàn)利益共享、風險共擔的目的。通過這種模式不斷加強醫(yī)療機構的風險控制意識，在保險公司提供優(yōu)良保障的同時有效控制道德風險。

（2）建立社會和市場共同監(jiān)督機制。我國的商業(yè)健康保險市場除了政府部門參與監(jiān)督外，還需要建立社會監(jiān)督和市場監(jiān)督的共同監(jiān)督機制。一方面，共同規(guī)范健康保險市場行為，嚴格審核健康保險公司的償付能力，對健康保險公司的經(jīng)營行為進行有效治理。另一方面，醫(yī)療機構要公開其規(guī)章制度，接受社會公眾的監(jiān)督。

（3）建立專業(yè)化商業(yè)健康保險隊伍。從國外先進經(jīng)驗來看，專業(yè)化的商業(yè)健康保險公司，可以在運作時更加規(guī)范，提供更良好的服務，管理起來也更加方便。就我國來說，經(jīng)濟水平不斷提高，13億人的市場決定了商業(yè)健康保險公司具有巨大的市場前景，市場的需求要求商業(yè)健康保險公司提供更加專業(yè)化。商業(yè)健康保險公司專業(yè)化不可能一蹴而就，需要腳踏實地，目光長遠，從專業(yè)人才隊伍建設著手，公司員工的專業(yè)化，與保險公司的專業(yè)化相輔相成，共同發(fā)展。

（4）建立適當?shù)恼畢⑴c機制。我國現(xiàn)階段的政治體制和經(jīng)濟體制決定，商業(yè)健康保險要想有更大的發(fā)展離不開政府的參與、引導與扶持，同樣社會主義和諧社會的建立以及全民社保的開展也離不開商業(yè)健康保險的有效補充。作為政府，應該利用手中的權力為商業(yè)健康保險的發(fā)展營造更為寬松的發(fā)展環(huán)境，提供更加有效的政策支持，同時規(guī)范監(jiān)管制度、建設完善的監(jiān)管體系，促進商業(yè)健康保險的有序健康發(fā)展。

參考文獻：

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[2]劉立鵬，王婧，歡歡.商業(yè)健康保險的逆向選擇與道德風險分析及控制研究[M].時代金融，2011， （15）.

[3]閉瀟麗.我國商業(yè)健康保險道德風險控制研究[D].廣西大學，2014.

篇(4)

現(xiàn)在有一種優(yōu)惠政策能解決這種無奈?你想了解它嗎?

它就是――平安保險公司的健康保險保證續(xù)保。

什么是“保證續(xù)保”?

保證續(xù)保：指在續(xù)保時保險人不得對被保險人以風險加費、責任免除、拒保等方式改變或免除其承擔的保險責任。

通俗一點說就是，保險公司不得因客戶的健康狀況不良或下降而對其拒保或加費或責任免除。如果吳小姐進入了保證續(xù)保，即使她得了腎病，公司也不會對其拒保了。

某先生，35歲，2000年1月份投保了平安個人住院安心保險基本加可選部分4檔，以標準體承保，年繳費461元，6月份因患肺炎住院治療，在期滿后重新核保時，根據(jù)客戶具體情況，決定肺炎及其并發(fā)癥為除外責任，其他保險責任不變，假設他在后面的兩年內(nèi)都未生病住院，保險公司對他的保險責任不變，從2003年1月起進入保證續(xù)保。假設他在2003年3月因高血壓住院，公司在以后的年度內(nèi)都不得加費、除外責任或拒保，仍按保證續(xù)保時的保險責任續(xù)保，直至投保年齡的最上限64歲。

“保證續(xù)保”是平安保險公司針對目前公司銷售的1年期健康險而推出的。平安是市場上惟一推出“保證續(xù)保”的保險公司。

客戶連續(xù)投保平安保險公司的個人住院費用保險(99型)和個人住院安心保險(99型)滿3年后，經(jīng)公司審核同意，將對其保證續(xù)保。當客戶的保單轉為“保證續(xù)保”后，即使健康狀況一年不如一年甚至罹患慢性疾病、重大疾病，保險公司也不會因此而加費、責任免除或拒保，一直保障到最高投保年齡。保證續(xù)保的這種人性化的設計，將給客戶長久的關愛，特別保障了人到中年后疾病高發(fā)的時期。

篇(5)

關鍵詞:管理式醫(yī)療保險;醫(yī)保改革

一、管理式醫(yī)療保險的基本概念

管理式醫(yī)療保險是指把提供醫(yī)療服務與提供醫(yī)療服務所需資金(保險保障)結合起來,通過保險機構與醫(yī)療服務提供者達成的協(xié)議向投保者提供醫(yī)療服務。

管理式醫(yī)療的基本的目標是通過管理,以最合理的價格取得最有效的治療,使更多人可以享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務。它能促使醫(yī)療機構增加保健和預防方面的開支,合理有效地安排治療,節(jié)約服務成本,從而有效地控制整個醫(yī)療服務費用。它還能保證加入者得到合理、必需、高質(zhì)量而又最經(jīng)濟的醫(yī)療服務。管理式醫(yī)療強調(diào)要保持投保人的身體健康,以減少醫(yī)療服務的使用;建立經(jīng)濟上的獎勵機制,以鼓勵投保人使用與管理式醫(yī)療計劃有關的醫(yī)療服務提供者所提供的服務。

管理式醫(yī)療機構主要包括健康維護組織(HMO)、優(yōu)先醫(yī)療服務組織(PPO)、專有醫(yī)療提供組織(EPO),定點醫(yī)療服務計劃(POS)等。

二、我國健康保險的現(xiàn)狀

我國人口老齡化的趨勢以及醫(yī)療費用的逐年上漲,對個人、家庭和社會造成了巨大的經(jīng)濟壓力,激發(fā)了社會對健康保險的強烈需求。有關調(diào)查顯示,在未來的3年里,49.9%的城市居民有購買商業(yè)保險的意愿,其中,預期購買醫(yī)療保險的比例達76%。但是,一方面,保險公司不能提供令消費者滿意的險種;另一方面,保險公司又承受著巨大的風險。

目前,我國健康保險市場尚未充分發(fā)揮應有的作用,商業(yè)健康保險具有廣闊的發(fā)展空間。但是,壽險公司健康險管理部門經(jīng)歷了成立--撤消--成立的反復,是因為怕風險。健康保險成了燙手的山芋。由于醫(yī)學本身的特殊性,決定了醫(yī)生的特殊地位。醫(yī)療服務提供方對確定患者所患疾病有絕對的權威,對實施具體治療措施有絕對的決定權,因而對單個病人整個醫(yī)療費用的花費也就有控制力。從某種角度講,醫(yī)院直接決定醫(yī)療費用支出水平。多年來,由于各壽險公司都開辦健康保險,不得不與醫(yī)院打交道,盡管采取過很多措施,企圖對醫(yī)院的行為加以干預,控制費用,但收效甚微。一是醫(yī)療服務的特殊性;二是醫(yī)院從中得不到好處,沒有降低患者醫(yī)療費用的主觀愿望;三是兩者之間信息的不對稱性,使保險公司始終處于被動地位,對醫(yī)院費用開支一籌莫展。

三、關于我國實行管理式醫(yī)療的建議

(一)宏觀方面

1.在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文,清除管理式醫(yī)療的制度,如《保險公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機構參與商業(yè)健康保險的運作,《保險法》規(guī)定了保險公司不可以投資于醫(yī)療機構,《保險兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機構也不具備這方面的職能,《保險公司財務制度》限制了保險公司財務管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

2.政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財政、稅收政策的優(yōu)惠,促進其快速的發(fā)展,以應對當前我國醫(yī)療費用高速上漲的情況,不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務,也能降低保險公司的經(jīng)營風險。

3.加強政府的監(jiān)管力度,避免出現(xiàn)醫(yī)療機構與保險人侵害投保人利益的事件,因為在健康保險的三者關系中,投保人處于弱勢的地位,而醫(yī)療機構和保險人在管理式醫(yī)療制度下,具有共同的目標,即醫(yī)療費用的最小化,在這個前提之下二者可能合謀,使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務。

4.建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng),在這種系統(tǒng)中,保險人可以查閱到投保人以往的健康信息,以減少信息不對稱的程度。

(二)微觀方面

1.通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用,健康管理從被保險人的角度出發(fā),通過降低被保險人的疾病發(fā)生率來控制賠款,從源頭上控制醫(yī)療費用,既有經(jīng)濟效益,又有社會效益。

2.通過選擇醫(yī)療服務提供者和對醫(yī)療服務使用的審核控制費用。首先對醫(yī)生職業(yè)資格證明進行審查,通過對醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查,制訂明確標準,挑選醫(yī)療服務提供者等。同時在醫(yī)生提供醫(yī)療服務之前對其進行恰當?shù)脑u估,以避免浪費和降低對病人的潛在風險,為投保人提供高質(zhì)量的、必要的,恰當?shù)尼t(yī)療服務。

四、完善管理式醫(yī)療保險

雖然,保險公司在嘗試管理式醫(yī)療的試點過程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影響。因此,管理式醫(yī)療要想取得科學、規(guī)范的發(fā)展,必須在以下幾方面進行整體制度設計:

(一)修訂財務制度,使保險公司支付醫(yī)療服務提供方合法渠道

首先可從保險公司財務管理制度上入手,擴大防預費的功能,提高防預費的支付水平。如,保險公司與定點醫(yī)院簽訂費用控制協(xié)議,凡規(guī)定在保險公司投保的被保險人在簽訂協(xié)議的醫(yī)院住院,費用支出低于同類疾病、同年齡組平均水平的,按其降低的程度將平均花費和實際花費的差額定期或不定期的以防預費的方式比例支付醫(yī)院。這種做法要想行得通,首先要擴大防預費的用途,即在現(xiàn)行范圍中增加為減少被保險人住院費用開支而支付給醫(yī)院的費用控制補償費,使用比例應在當年留存保費收入的0.8%基礎上增加。

(二)明確醫(yī)院參與管理式醫(yī)療的法律地位

醫(yī)院參與醫(yī)療保險活動的法律地位可以參照兼業(yè)人資格認定的方法。但職能可以補充,即醫(yī)院要參與醫(yī)療保險經(jīng)營管理活動必須由其合作的另一方(有資格從事醫(yī)療保險經(jīng)營管理的保險公司)向當?shù)乇O(jiān)管部門申報批準,取得經(jīng)營資格。醫(yī)院一旦獲得這個資格,只能在本院范圍內(nèi)參與保險公司被保險人住院管理和醫(yī)療費用控制活動,從而合法地取得收益。

(三)建立醫(yī)保合作信息平臺

保險公司與醫(yī)院之間建立數(shù)據(jù)和信息共享是醫(yī)保深化合作的重要一步,也是管理式醫(yī)療試點下一步發(fā)展的方向。加強數(shù)據(jù)共享,集合各行業(yè)的醫(yī)療數(shù)據(jù)資源,構建我國疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫,為“管理式醫(yī)療”的細化合作提供數(shù)據(jù)支持,同時對保險公司和醫(yī)院之間尋求更加深入的合作,為被保險人提供更加完善的個性化服務提供了可能。

參考文獻:

篇(6)

[關鍵詞] 基本醫(yī)療保險；專業(yè)化健康險；賣方醫(yī)療市場；信息不對稱

一、基本醫(yī)療保險與賣方醫(yī)療市場的博弈

(一)賣方的我國醫(yī)療市場

由于我國醫(yī)療資源短缺和布局不平衡，也由于醫(yī)療技術的專業(yè)性和治療結果的不確定性所形成的供需雙方的信息不對稱，導致了我國醫(yī)療賣方市場的現(xiàn)狀。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療資源匱乏，城鎮(zhèn)醫(yī)療誠信缺失。公立醫(yī)院以乏力的行政框架管理商業(yè)化運作的醫(yī)療流程。在這樣的機制下，醫(yī)療工作缺乏執(zhí)行質(zhì)量標準的驅動力。比如：合理用藥，特別是抗菌素的合理使用，是有嚴格的規(guī)范可循的。但是，因為監(jiān)管乏力，在經(jīng)濟利益的驅動下，棄標準于不顧的現(xiàn)象還是存在的。目前最有力的監(jiān)督就是患者或者家屬所提起的為數(shù)稀少的訴訟。雖然各地政府以管理者的身份進行了諸多的努力和嘗試，但是因為不涉及技術層面，沒有從醫(yī)學專業(yè)的角度與醫(yī)療行業(yè)進行信息對稱的博弈，所以難以取得顯著成效。

(二)基本醫(yī)療保險與賣方醫(yī)療市場的博弈

作為社會保障重要組成部分的基本醫(yī)療保險，對醫(yī)院的醫(yī)療行為所進行的有力約束是前所未有的。基本醫(yī)療保險的管理手段已經(jīng)超越了一般的醫(yī)療衛(wèi)生管理的限度，它從醫(yī)學專業(yè)層面上對醫(yī)療行為進行了一定程度的解構，從而制定了從病種定額撥款到藥物品種限制，從大病統(tǒng)籌到治療項目分類給付方式，從宏觀管理到微觀控制一整套的醫(yī)療保障管理機制。這樣的管理機制對醫(yī)療行為形成了有效的約束。但是，由于沒有深入到醫(yī)學領域的技術底層，醫(yī)院仍然存在著明顯的信息優(yōu)勢。所以，在這樣的基礎上形成的醫(yī)保政策仍然難以抗衡院方的靈活對策。醫(yī)院可以憑借信息不對稱的優(yōu)勢對患者進行醫(yī)療項目誘導消費，甚至支配患者的醫(yī)療項目選擇行為。比如，醫(yī)院提供更多的自費服務項目讓患者選擇，限制基本醫(yī)療保險承擔的支付項目的選擇，從而達到減少支出增加結余的目的。有些不法的醫(yī)院甚至對參保病歷進行技術處理，從而獲取額外的醫(yī)療撥款。

此外，醫(yī)療資源的不合理配置使醫(yī)院的賣方市場有了獲得超額利潤的特權，也使基本醫(yī)療保障的政策在一定程度上失效。當基本醫(yī)療保險限定病種治療金額的上限時，醫(yī)院就深挖它的下限，使得下限不是零而是負數(shù)。在幾乎所有的大型醫(yī)院，基本醫(yī)療保險參保患者辦入院手續(xù)之前都必須先自己掏腰包進行上千元的檢查，在基本醫(yī)療保險與賣方的醫(yī)療市場博弈的過程中，主動性一直掌握在醫(yī)院一方。

(三)基本醫(yī)療保險對賣方醫(yī)療市場的“撞擊作用”

我國的醫(yī)療事業(yè)從局部的公費醫(yī)療逐步過渡到局部的基本醫(yī)療保險，走過了十余年的漫長的醫(yī)療改革歷程。媒體上說，醫(yī)療改革十余年基本上是不成功的，也有的說是失敗的。客觀地看，沒有看到凸顯的成就不等于沒有成就。起碼建立起了一個完整的基本醫(yī)療保障體系，盡管這個體系還沒有覆蓋到鄉(xiāng)村，但是它的觸角已經(jīng)逐步向外延伸，逐漸有更多的人得到了醫(yī)療保障體系的呵護；盡管這個體系還存在很多亟待解決的問題，但是它的前瞻性和示范性在一定程度上代表了未來社會健康保障的發(fā)展方向。為什么人們身受醫(yī)療保障的庇護卻難以叫出個“好”字?最為根本的原因不在醫(yī)療保險本身，也不在醫(yī)院本身，更不在醫(yī)療資源緊缺本身。問題的本質(zhì)在于民眾的眼睛無法看懂醫(yī)術本身，這就是醫(yī)療行業(yè)中供需雙方的信息不對稱。而基本醫(yī)療保險本身沒有起到平衡信息不對稱的作用，也沒有形成使賣方醫(yī)療市場地位發(fā)生動搖的強大震撼力，它對賣方醫(yī)療市場的作用僅僅可以看作是一種引起一定震動的“撞擊作用”。這也是當人們審視和評價十幾年的醫(yī)療改革的時候感到不成功的真正原因。

二、信息不對稱在醫(yī)療問題上凸顯

在信息經(jīng)濟學中，經(jīng)濟主體所享有的私人信息對其理性決策具有重要作用。經(jīng)濟主體之間信息不對稱的影響可以體現(xiàn)在兩個方面，一個是道德風險，另一個是逆選擇。道德風險的存在直接導致信息不利一方的風險加大，而逆選擇同樣讓信息不利的一方在不覺中做出損己利人的決策。市場只有在信息對稱的情況下才能達到最好效果。而目前我國醫(yī)患之間的信息是高度不對稱的。患者對各種治療方式的效益與風險的了解通常要比醫(yī)療服務提供者少得多。缺乏醫(yī)療知識的患者對醫(yī)生而言，處于明顯的信息劣勢。這種信息不對稱一方面給醫(yī)生帶來了“開大處方”等牟利的機會，同時也給患者帶來深度的恐慌和信任缺失。

在信息不對稱的前提下，作為醫(yī)療服務供給者的醫(yī)院，既是醫(yī)療活動的決策者和執(zhí)行者，也是醫(yī)療活動的獲利者。當醫(yī)院面臨自身利益與患者利益的沖突時，犧牲患者利益鞏固自身利益則是一件輕而易舉的事情。當醫(yī)院采取一系列誘導需求的手段來增加醫(yī)療項目或者延長治療時間從中牟利時，患者可能正在那里真誠地道謝呢。信息不對稱使得患者對自己的醫(yī)療需求無從判斷和選擇，只有畢恭畢敬地聽從醫(yī)生的推薦。誘發(fā)需求帶來的醫(yī)療支出的上漲在世界范圍內(nèi)具有普遍性，這種“掠奪式”的醫(yī)療服務產(chǎn)生于這樣的信息高度不對稱的前提之下，更會在信息不對稱中不斷地發(fā)生。

信息不對稱在醫(yī)療問題上凸顯，給患者帶來了日益高漲的醫(yī)療消費，也給醫(yī)療保險帶來了更大的道德風險。在患者與醫(yī)院的博弈中，患者難免是輸家。在保險公司埋單醫(yī)療費用的時候，也面臨同樣的命運。不過與個人相比，保險公司是更有實力的團隊，同時它可能也有能力通過平衡信息不對稱來改變博弈中的劣勢地位。

三、健康保險的專業(yè)化發(fā)展所面臨的困難

基本醫(yī)療保險是社會保障的重要組成部分，商業(yè)健康保險是不可或缺的補充。健康保險走向專業(yè)化發(fā)展的道路是保險市場發(fā)展的必然。看到我國健康保險的巨大潛在市場，各大保險公司都推出了健康保險產(chǎn)品。2006年僅上海一地就有23家壽險公司和22家產(chǎn)險公司同時銷售他們的上百種雷同的健康險產(chǎn)品。總體來看，在市場爭奪的競賽中，老牌的保險公司的優(yōu)勢地位仍然是無可替代的。因為，那些新興的專業(yè)化的健康保險公司正處在起步階段，它們僅僅完成了“專門化”的過程，還沒有來得及打造出專業(yè)化的產(chǎn)品和專業(yè)化的服務流程。從產(chǎn)品和服務上看，與非專業(yè)化的健康保險公司相比，沒有“專業(yè)化”帶來的任何優(yōu)勢。所以目前的專業(yè)健康保險公司面臨著更多的困難。

(一)面臨新創(chuàng)公司的一般困難

任何新創(chuàng)公司都要經(jīng)歷走人市場的過程，準客戶要經(jīng)過對公司和它的產(chǎn)品了解、接受和消費這樣三個階段才會成為真正的客戶。客戶對公司和產(chǎn)品需要了解，既要了解公司的產(chǎn)品，也要了解公司的服務，更要考察公司的信譽度。而這一切對于初創(chuàng)公司來講比老牌公司有更多的困難。慎重的客戶不但要了解目標公司的產(chǎn)品，還要進行橫向比較和選擇，如果沒有更適合自己需求的產(chǎn)品，沒有更具吸引力的產(chǎn)品內(nèi)涵，客戶更會認同老牌公司的產(chǎn)品。

(二)專業(yè)健康保險公司還沒有體現(xiàn)出真正“專業(yè)化”帶來的優(yōu)勢

“專門化”不等于專業(yè)化，專業(yè)化的健康保險市場需要專業(yè)化的產(chǎn)品設計、專業(yè)化的服務內(nèi)容和專業(yè)化的技術保證。目前市場上健康險產(chǎn)品主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類保險，這些產(chǎn)品從本質(zhì)上來說大同小異。從專業(yè)健康險公司目前首推的產(chǎn)品來看，也是以短期醫(yī)療險和意外健康險為主的。這些險種沒有創(chuàng)新，湮沒在同質(zhì)的產(chǎn)品中很難對消費者產(chǎn)生特殊的感召力，加之公司初創(chuàng)，規(guī)模和影響力不足，展業(yè)會更加困難。專業(yè)健康保險公司的真正生命力就在于它擁有非專業(yè)公司不具備的專業(yè)化的產(chǎn)品和專業(yè)化的服務。

1.產(chǎn)品缺乏和創(chuàng)新乏力

健康險是市民最需要的險種之一，而目前我國的健康險產(chǎn)品研發(fā)落后，有效供給不足。因此，只有針對消費者健康保險的真正需求而設計的專業(yè)化的健康保險新品，才能成為驅動健康保險市場的動力。健康保險與專業(yè)性極強的醫(yī)療領域密不可分，它涉及到專業(yè)性極強的醫(yī)學領域的深層知識，也涉及疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律研究，更涉及到當前的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)院的經(jīng)營和營利模式。而健康保險的經(jīng)營決不是一張簡單的保險合同加上履行合同的醫(yī)療費用報銷。健康保險更是一種服務——保證健康的服務。因此，健康保障機制是健康保險運作機制形成的基礎，也是健康保險新產(chǎn)品研發(fā)的基礎。而我國目前的健康保障體系是一個近乎獨立的王國，保險公司和醫(yī)療體系之間沒有深度足夠的合作機制。也就是說目前我國的健康險品種基本上在醫(yī)院的勢力范圍之外打轉。只有打造出具有專業(yè)水平的健康保險新產(chǎn)品才會顯示出專業(yè)健康保險公司的優(yōu)勢。

2.管理上沒有體現(xiàn)出健康保險的專業(yè)優(yōu)勢

健康保險產(chǎn)品不同于一般保險產(chǎn)品，有其自身的特殊性。首先，作為保險標的的“健康”是特殊的。健康保險產(chǎn)品的定價、營銷、核保、理賠、經(jīng)營風險控制等環(huán)節(jié)均不同于一般的保險產(chǎn)品，也不同于壽險產(chǎn)品。因此作為專業(yè)的健康保險公司在管理上必須體現(xiàn)出不同于一般保險公司的健康管理水平。這是專業(yè)健康保險公司可能具備優(yōu)勢的環(huán)節(jié)之一。而新興的健康保險公司在短時間內(nèi)，還不能把健康管理水平提高到應有的高度，新興的健康保險公司在市場競爭中的優(yōu)勢難于顯現(xiàn)。實踐也證明，當前國內(nèi)新興的專業(yè)保險公司發(fā)展緩慢。

3.人才缺乏

在我國，健康保險公司處于初創(chuàng)階段，人才缺乏是第一大問題。作為健康保險專業(yè)公司之所以有生存的空間就在于它的專業(yè)化的特征。要想獲得專業(yè)化的特殊優(yōu)勢就少不了專業(yè)化的人才。除了一般的保險人才外，健康保險公司需要與醫(yī)學專業(yè)的深度接觸，因此特別需要那些跨學科的專業(yè)人才，需要懂保險業(yè)務更精通臨床醫(yī)學的人才。從保險人員中培訓醫(yī)學人才不現(xiàn)實，引入資深的臨床醫(yī)學人才到保險公司，可以縮短人才培養(yǎng)周期，加強產(chǎn)品研發(fā)的醫(yī)學技術含量。

4.展業(yè)困難

正是由于沒有創(chuàng)新的產(chǎn)品，沒有急百姓之所急的針對性產(chǎn)品，僅以傳統(tǒng)的基礎健康保險產(chǎn)品展業(yè)，缺乏競爭力是必然的。展業(yè)靠產(chǎn)品品質(zhì)，靠銷售渠道暢通，更靠服務作為后盾支持。新興的專業(yè)化健康保險公司如果沒有“專業(yè)化”帶來的優(yōu)勢，那么更不可能有其它優(yōu)勢。不管是老牌的產(chǎn)險公司還是壽險公司都有新興的健康保險公司所不具備的規(guī)模優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢和人氣優(yōu)勢。沒有服務優(yōu)勢是展業(yè)困難的又一癥結。作為專業(yè)的健康保險公司，必須從產(chǎn)品服務上入手，打造出更適合百姓需求的服務流程。

(三)產(chǎn)品的市場認同

和任何商品一樣，保險商品也需要市場的認同，而保險商品尤其需要消費者的認同。客戶對保險產(chǎn)品的買入僅僅是獲得一種對未來風險事件的化解承諾，因此，消費者除關心產(chǎn)品本身的品質(zhì)以外，更關心的是公司的信譽、售后服務和理賠承諾的兌現(xiàn)。因此，新興的健康保險公司在產(chǎn)品的市場認同上會有更大的阻力。不過，困難是危機也是生存的契機。打造專業(yè)化的健康保險產(chǎn)品和專業(yè)化的服務，是健康保險生存和發(fā)展的必然。

四、專業(yè)化健康險發(fā)展的必由之路

健康保險的專業(yè)化發(fā)展之路要經(jīng)過三個階段：公司初創(chuàng)的起步階段、健康資源整合的進展階段和穩(wěn)定發(fā)展的成熟階段。

專業(yè)化的健康保險公司，首先要繼承現(xiàn)有的健康保險產(chǎn)品，同時還要進行新的專業(yè)化的健康保險產(chǎn)品研發(fā)和配套服務規(guī)程的制定。這一階段既要逐步打造出一系列健康保險新產(chǎn)品，同時還要整合出一個符合國情的健康服務體系。在相關的數(shù)理統(tǒng)計資料匱乏的情況下，必然要經(jīng)歷一個艱辛的起步過程。經(jīng)過一定時期的探索和實踐之后，公司的產(chǎn)品品種不斷豐富，產(chǎn)品品質(zhì)逐步提升，最終形成一整套專業(yè)化和系統(tǒng)化的產(chǎn)品。

隨著產(chǎn)品體系的形成和完善也就終止了步履蹣跚的起步階段，進而轉入健康資源整合的進展階段。這一階段專業(yè)的健康保險公司要為其產(chǎn)品運營調(diào)配社會上的健康服務資源，整合出與產(chǎn)品完全適應的健康服務體系。這一階段有更多健康資源與保險公司合作，共同構成相互密切合作的健康資源體系，同時從管理上也形成了非常完善的健康管理體系標準。

當運行機制不斷完善和健全的時候公司便進入了穩(wěn)健發(fā)展的展業(yè)期，也就是公司發(fā)展的第三階段。這一階段的到來意味著專業(yè)化的健康保險公司的真正形成。專業(yè)健康保險公司具備豐富的專業(yè)化健康保險產(chǎn)品，同時也擁有完善的、專業(yè)化的健康服務協(xié)作體系，此時，專業(yè)化優(yōu)勢會非常明顯地顯現(xiàn)出來，其它保險公司所經(jīng)營的非專業(yè)化的保險產(chǎn)品的客戶群將逐漸轉入專業(yè)化服務的健康保險公司，最終其它保險公司會逐步退出健康險市場。

五、專業(yè)化健康險的衍生職能

當專業(yè)化的健康保險公司發(fā)展成熟之后，為了實現(xiàn)合理賠付，減少公司的損失，必然要加強醫(yī)療行為的監(jiān)管，因此健康保險公司便衍生出了醫(yī)療監(jiān)理的職能，這一職能是制衡醫(yī)療行業(yè)不健康發(fā)展的重要砝碼，是政府行政監(jiān)督行為所不及的技術補充。

(一)專業(yè)化健康險公司有平衡信息不對稱的能力

現(xiàn)有的醫(yī)療體系是買方市場的醫(yī)療體系，保險公司為醫(yī)療埋單必然會遇到與基本醫(yī)療保險同樣的醫(yī)療信息不對稱問題的困擾。因此專業(yè)化的健康保險公司必須有平衡信息不對稱的能力。這個能力可以來自兩個方面，一個是在打造專業(yè)化的健康保險產(chǎn)品的同時，打造一支醫(yī)療監(jiān)督管理的專業(yè)化隊伍，讓他們直接與醫(yī)療機構對話，直接解決信息不對稱問題。另一方面，健康保險公司可以整合當前的健康檢查公司，或者委托第三方健康檢查公司實現(xiàn)平衡信息的作用。第三方健康管理公司在為保戶提供健康管理的同時，接受保險公司的委托任務，由他們直接和醫(yī)療機構溝通醫(yī)療相關問題，確保信息相對對稱，規(guī)避醫(yī)療過程帶來的道德風險。不管采用什么方式，必須以平衡信息不對稱為重要的規(guī)避風險的砝碼，把過度檢查、過度治療的可能性降到最低程度。既維護患者的健康，也減少了醫(yī)療資源的浪費。

(二)專業(yè)化的健康險公司能夠更好地順應我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需求

在當前我國的賣方醫(yī)療市場氛圍下，醫(yī)療衛(wèi)生的行業(yè)腐敗是一個不可回避的問題。上述的分析也看到了基本醫(yī)療保險面對醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀的無奈。其根本原因是缺乏信息對稱的約束機制。醫(yī)療產(chǎn)品的購買不同于任何其它商品。作為消費者個人是無力與整個醫(yī)療行業(yè)抗衡的，連質(zhì)疑的能力幾乎都沒有。當專業(yè)的健康保險公司替廣大患者支付醫(yī)療費用的時候，情形就不同了，專業(yè)化的健康保險公司有能力平衡不對稱的醫(yī)療信息，也有能力監(jiān)督醫(yī)療行為的整個實施過程。可以對醫(yī)療機構的不合理用藥和不科學的治療方法提出質(zhì)疑，也有能力制止不合理的醫(yī)療行為的發(fā)生。可以看出，專業(yè)化的健康保險公司在為保戶服務的過程中是自身利益的維護者，更是保戶利益的維護者。健康保險公司起到在專業(yè)水平上監(jiān)管醫(yī)療行為的作用，這種作用是政府管理行為所不及的。專業(yè)化的健康保險服務必將為保戶提供越來越周到細致的健康管理服務，提供防病、治病的全程服務。因此，專業(yè)化的健康保險是順應中國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需求的，它所提供的健康服務是基本醫(yī)療保險的重要補充。

[參考文獻]

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篇(7)

“三位一體”的保險計劃

上世紀50年代以前，美國也曾經(jīng)靠傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險支付醫(yī)療費用，但隨著醫(yī)療服務費用的日益增多，美國健康保險出現(xiàn)了經(jīng)營嚴重虧損的局面，類似我國公費醫(yī)療所遇到的困難。自1973年頒布《健康維護組織法》以來，美國的健康保險制度不斷完善，形成了現(xiàn)在的政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫(yī)療保險計劃“三位一體”的醫(yī)療保險體系。除了65歲以上的老人和一些特殊群體外，多數(shù)美國人主要依靠雇主和本人購買健康保險獲得醫(yī)療保障。聯(lián)邦政府埋單的比例微乎其微。

“守門員”機制的保險模式

管理型醫(yī)療保險模式始自上世紀60年代，其特點是將醫(yī)療服務的提供和資金的供給結合起來，以有效控制成本的方式提供高質(zhì)量的、必要的、恰當?shù)尼t(yī)療服務。通過這種“守門員”機制，保險公司在醫(yī)療過程開始時就介入醫(yī)療診治的全過程，審核醫(yī)療建議，選擇合適治療，把好了醫(yī)療費用和質(zhì)量標準關。同時，為減少醫(yī)療費用的發(fā)生，被保險人的預防性醫(yī)療服務備受關注，被保險群體的健康水平得到了更好的維護。

據(jù)美國“健康體制改革中心”報告資料顯示，為有效控制醫(yī)療費用，保險公司采取了5項措施：對醫(yī)院、診所及醫(yī)生的技術、服務和醫(yī)德綜合評價后，擇優(yōu)選出定點醫(yī)療單位并與之簽訂保險合同；當被保險人生病需要住院時，保險公司和醫(yī)護方一起制定最佳醫(yī)療方案，以確保治療的經(jīng)濟與有效；隨時進行醫(yī)療費用的監(jiān)測和審核，避免醫(yī)方對病人進行不必要的重復檢查；跟蹤醫(yī)學最新進展，幫助醫(yī)生提供醫(yī)療水平，千方百計降低醫(yī)療成本；同時在社區(qū)普遍推行“基礎起點服務計劃”，當被保險人需要就醫(yī)時，不管病有多重，必須先到初級保健醫(yī)生處診治。初級保健醫(yī)生的選擇，既可以自己決定，也可以由保險公司指定，經(jīng)初級保健醫(yī)生簽字同意后，再轉到更高級的醫(yī)院治療，否則無法到保險公司報銷費用。實行管理型醫(yī)療保險模式后，即使被保險人獲得賠償更加有保障，又使保險公司健康保險的賠付成本大大降低。

專業(yè)經(jīng)營的保險公司

專業(yè)化經(jīng)營是美國保險公司的又一個突出特點。醫(yī)療保險具有涉及關系復雜(保險人、投保人、被保險人、醫(yī)療服務提供者)、風險類型多、風險控制難度大等特點，要求具有很強的專業(yè)化，因而專業(yè)服務質(zhì)量更高的專門經(jīng)營醫(yī)療保險的公司應運而生。

健康保險公司為被保險人提供的全方位的優(yōu)質(zhì)服務通常包括：

保險產(chǎn)品。各保險公司開發(fā)適合各類人群的保險產(chǎn)品，以滿足保險需求。

醫(yī)療保險服務。通過健康維護等組織安排，對被保險人的醫(yī)療活動提供包括預防、咨詢、介紹醫(yī)生和醫(yī)院、結算費用等一系列服務，安排病人到最近的、條件最適宜的醫(yī)生和醫(yī)院處就診，使被保險人享受到實實在在的服務。

風險管理和資金管理服務。既為客戶提供了風險保障，又盡可能滿足了客戶的多種投資需求。

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